藥物中毒解救有高招

2017/5/31 15:39:50來源：臨床用藥作者：有嵐

綠楊帶雨垂垂重，五色新絲纏角粽；正是浴蘭時節(jié)動，菖蒲酒美清尊共。

端午節(jié)是我國的傳統(tǒng)節(jié)日，相傳在宋朝端午節(jié)這日的西湖邊，開醫(yī)館藥材鋪的許仙好心避邪解毒，喂了賢妻白娘子一碗雄黃酒，卻無意破了她的千年修行，現(xiàn)出了白蛇的原型，驚嚇了許大官人。

此可謂我國民間婦孺皆知的端午故事，其實也是藥物中毒的案例。藥物中毒治療包括評估和處置：

評估：包括識別藥物中毒、鑒別涉及藥物、評估嚴(yán)重程度和預(yù)測毒性。

處置：腸道去污（精神狀態(tài)正常時，推薦活性炭，1 g/kg；最大劑量 50 g），針對性解毒（解毒劑），促消除（補液等）及支持治療（穩(wěn)定氣道、呼吸和循環(huán)）四個環(huán)節(jié)。

本文特別總結(jié)一些常見的藥物中毒如何予以治療。

磺脲類藥物

此類是治療非胰島素依賴型糖尿病的常用藥物。臨床常用如格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特等。本系中毒后對糖代謝有嚴(yán)重影響外，亦可損害消化、造血系統(tǒng)及腎臟等器官。

同時磺胺類藥物、雙香豆素和磺脲類藥物競爭肝藥酶代謝，使得血藥濃度突升；阿司匹林也會與本系藥物競爭血漿蛋白結(jié)合，促進后者游離組分升高。

低血糖通常表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。當(dāng)然最常見的癥狀包括意識模糊、人格變化、出汗及震顫，但共攝入物可能掩蓋癥狀。

對明確為磺酰脲類藥物使用過量且有癥狀性低血糖的患者，應(yīng)立即靜脈給予葡萄糖治療，

成人葡糖劑量 0.5~1 g/kg，可首次靜注 25 g，如 50%GS 40~60 ml；并酌情給予 5%~10%GS 或生理鹽水靜滴。

采用奧曲肽~~抑制胰島β細胞釋放胰島素；對于成人，奧曲肽的劑量為一次 50~150 μg、每 6 小時 1 次，肌內(nèi)或皮下注射。奧曲肽治療治療應(yīng)持續(xù) 24 小時。停用后，應(yīng)再監(jiān)測血糖 24 小時，以確保無剩余藥物或活性代謝物的作用。

有血液及嚴(yán)重皮膚病變，可采用氫化可的松 100~300 mg 或地塞米松 5~10 mg，加入 GS 或 NS 300~500 mL 內(nèi)靜脈滴注。

抗癲癇藥物

1. 丙戊酸（VPA）

口服吸收快，半衰期 9~15 h，老人半衰期延長，易中毒。攝入 200 mg/kg 以上 VPA 和/或血清濃度大于 180 mg/L 的患者通常會開始出現(xiàn)一定程度的 CNS 抑制。大量誤服可引起腦部嚴(yán)重損害（如輕至中度嗜睡到昏迷或致死性腦水腫），高血氨、及對心臟傳遞系統(tǒng)（室上性心動過速）、肝酶代謝系統(tǒng)的明顯損害。

對于任何已知或懷疑過量使用的患者，都應(yīng)該測定血清濃度，并每 2~4 小時，連續(xù)評估；VPA 的濃度范圍為 50~100 mg/L。

VPA 中毒治療的基礎(chǔ)是支持治療

癲癇發(fā)作采用苯二氮卓類藥物靜注，并視情況每 5~10 分鐘重復(fù)。

對存在 CNS 抑制體征 (精神狀態(tài)抑郁) 的急性 VPA 中毒患者給予納洛酮，且排除阿片類急性戒斷風(fēng)險。建議起始劑量為 0.04 mg，靜脈給予。每幾分鐘上調(diào)劑量，直到患者精神狀態(tài)改善或達到最大單次劑量 2 mg(靜脈給予)。若給藥總量達 10 mg 后仍無反應(yīng)，則不應(yīng)繼續(xù)給予。

對于出現(xiàn)高氨血癥、嗜睡、昏迷或肝功能異常的 VPA 中毒患者，建議給予左旋肉堿（左卡尼汀），負荷劑量為 100 mg/kg 靜脈給予，最大劑量為 6 g。

2. 卡馬西平（CBZ）

口服吸收緩慢、血藥達峰時間 2~6 h，半衰期 19~33 h，治療血藥濃度 4~12 μg/mL，毒性表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。濃度超過 40 μg/mL 時與呼吸暫停、肌張力障礙、低血壓和昏迷的風(fēng)險增加相關(guān)。

輕度中毒時，見重度頭暈頭痛、共濟失調(diào)，震顫；重度中毒時表現(xiàn)為昏睡、癲癇發(fā)作、低血壓或心律失常，也可見抗膽堿能毒性癥狀（如過熱）和體征。

持續(xù)監(jiān)測血清藥物濃度，每 4~6 小時一次。

行氣道插管時優(yōu)選短效的神經(jīng)肌肉阻滯劑（琥珀膽堿）以免掩蓋之后的癲癇發(fā)作；抗癲癇作用的誘導(dǎo)劑

出現(xiàn)的低血壓建議使用靜脈快速給予等滲晶體溶液；對于出現(xiàn)的 QRS 時限延長超過 110 毫秒時，靜脈快速給予碳酸氫鈉；避免使用ⅠA 類（如普魯卡因胺）及ⅠC 類（如普羅帕酮）抗心律失常藥物。

中毒引起的癲癇發(fā)作，予以苯二氮卓類藥物（具有 GABA 受體激動劑作用）或丙泊酚治療。

不建議使用毒扁豆堿（半衰期過短）來治療 CBZ 中毒導(dǎo)致的抗膽堿能作用。

3. 苯妥英鈉

本物口服后，血藥達峰 4~6 h，半衰期 22~30 h。中毒不致命但是主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)的抑制，輕到中度（血藥低于 40 mg/mL）的體征表現(xiàn)為眼球震顫、共濟失調(diào)、言語不清; 更高濃度表現(xiàn)為精神狀態(tài)惡化乃至昏迷。

中毒反應(yīng)也可見心律失常、肝損傷、過敏性皮疹、骨髓抑制、顏面潮紅、血壓下降等。癥狀需與低血糖、Wernicke 腦病、酒精中毒等鑒別。

連續(xù)監(jiān)測藥物濃度
嚴(yán)重中毒者，納洛酮，每次 0.01 mg/kg，靜注，間隔 2~3 min 1 次。

心動過緩或傳導(dǎo)阻滯，用阿托品治療。

造血系統(tǒng)障礙可采用利血生、葉酸、鯊肝醇治療。

解熱抗炎藥物

1. 對乙酰氨基酚

應(yīng)用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥物，美國認可的成人最大日劑量為 4 g，兒童為 80 mg/kg，而中國推薦成人最大劑量為 2 g。美國接近一半的急性肝損是由對乙酰氨基酚引起，口服治療劑量，1.5~2 h 達峰。半衰期 2~4 h，并在肝損情況下延長。

其毒性產(chǎn)物需要 CYP2E1 活化，所以如卡馬西平、苯妥英、異煙肼、利福平、SMZ~TMP 聯(lián)用可能導(dǎo)致肝損惡化。其引起的肝損起病急、進展迅速，以肝酶（AST、ALT）顯著升高 (>3000U/L) 為特征，并與 PT 延長相關(guān)。其中毒癥狀起初較輕且無特異性，0.5~24 h，表現(xiàn)為嘔吐、惡心、出汗、嗜睡；24~72 h，肝毒性開始顯著；72~96 h，肝功能異常達到頂峰，伴隨 PT 延長、低血糖及乳酸中毒，可能出現(xiàn)腎毒性；4 日~2 周，進入恢復(fù)期。

持續(xù)定量檢測血清藥物濃度

攝入 8 小時內(nèi)，開始乙酰半胱氨酸（NAC）治療，可采用簡化 20 小時方案即先以 50 mg/kg/h 的速率靜脈輸注 4 小時，再以 6.25 mg/kg/h 的速率靜脈輸注 16 小時；警惕可能的過敏風(fēng)險。

或采用 72 小時口服方案，負荷劑量為 140 mg/kg，其后，一次 70 mg/kg，每 4 小時 1 次，共 17 次；大劑量口服可能有嘔吐風(fēng)險。出現(xiàn) 嘔吐、口服服藥禁忌及肝衰已經(jīng)開始患者，建議靜脈通道給予。由 ALT 和血清藥物濃度判斷是否停藥。

由于 NAC 治療有效性及血透也會清除 NAC，所以血透治療并不作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

2. 布洛芬

布洛芬是 NSAIDs 類解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥物的代表，其口服達峰時間在 0.5~15 h，半衰期 2~2.5 h。急性 NSAID 過量一般比較輕微，中毒者出現(xiàn)嘔吐、惡心、嗜睡、昏迷、驚厥，可見代謝性酸中毒，心律失常、急性腎損傷，腸胃道出血。

攝入量低于 100 mg/kg 不太可能導(dǎo)致明顯癥狀，嚴(yán)重過量為攝入量超過 400 mg/kg 時。急性腎損傷常見于有效動脈血容量不足、基礎(chǔ)腎功能不佳患者中。

疑似中毒患者需要排除乙酰氨基酚及水楊酸類中毒。應(yīng)該檢查腎功能、血清電解質(zhì)和動脈血氣。一般不需要測定血清濃度。

糾正容量不足及代酸中毒的支持治療，針對驚厥應(yīng)用苯二氮卓類。

無解毒藥物，因為與血漿蛋白結(jié)合高，血透清除效果有限。

抗膽堿能藥物

具有抗膽堿性質(zhì)的眾多藥物過量都可能導(dǎo)致中毒，如抗組胺藥物（苯海拉明）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）、莨菪堿類等。可見皮膚血管擴張、無汗且高熱、瞳孔擴大、尿潴留、心動過速及腸鳴音減弱、精神狀態(tài)改變。

對于狂躁驚厥采用苯二氮卓類治療，勿使用吩噻嗪類（如氯丙嗪）進行鎮(zhèn)靜。

同時表現(xiàn)出外周性和中度中樞性 (中至重度激越/譫妄) 表現(xiàn)的患者可采用毒扁豆堿推薦劑量為 0.5~2 mg（0.02 mg/kg 緩慢靜脈給）或毛果蕓香堿解毒。

鈣通道阻滯劑（CCB）

可分兩類，以地平類為代表的強效血管擴張劑，另外一類是以維拉帕米和地爾硫卓代表的，弱血管擴張劑但有強的心臟傳導(dǎo)和收縮性抑制作用，后者因而心臟毒性大。攝入超過常規(guī)劑量 5~10 倍，即可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，可見包括嗜睡和意識模糊，及低血壓、心動過緩、肺部濕啰音和心力衰竭。