什么情況不宜聯合應用抗生素臨床上沒有明確規定，以下四點可作為聯合用藥的參考指征。

1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2. 單一抗菌藥物不能控制的混合感染，以及感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

3. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，或病原菌含有不同生長特點的菌群。

4. 毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。

兩種或兩種以上抗生素合用時，可出現協同、累加、無關和拮抗四種作用現象。

1. 協同作用

兩種抗生素聯用的效果大于單用兩種抗生素的效果之和。

2. 累加作用

兩種抗生素聯用的效果等于單用兩種抗生素的效果之和。

3. 無關作用

兩種抗生素聯用的效果僅相當于其中一種具有較強作用抗生素的效果。

4. 拮抗作用

兩種抗生素的效果反而小于單用兩種抗生素的效果之和。

抗生素的分類方法有很多種，根據其作用性質分為四類：

1. 繁殖期殺菌劑

如β-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類等）、萬古霉素類、喹諾酮類等。

2. 靜止期殺菌劑

如氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽等。

3. 速效抑菌劑

如四環素類、大環內酯類、氯霉素類、林可霉素類等。

4. 慢效抑菌劑

如磺胺類等。

聯用抗生素的目的是為了增強療效，縮短療程。如果聯用后得到的是無關作用或拮抗作用，不僅降低了療效，不利于縮短病程和加快病愈，而且還會增加不良反應的發生率。

傳統理論認為，青霉素屬于β-內酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑。紅霉素屬于大環內酯類抗生素，是速效抑菌劑。

前者抑制細菌的細胞壁粘肽的合成，造成細胞壁缺損，失去滲透屏障作用而死亡，后者抑制細菌的蛋白質合成從而抑制細菌的生長繁殖。兩者聯用會減弱β-內酰胺類抗生素的殺菌效果。

但是，近年來大量實驗研究和臨床實踐證明，兩類藥物聯用可以擴大抗菌譜、降低耐藥性，增強療效。指導性文獻在這方面的理念也有明顯改變。

1. 體內分布不同

大環內酯類在肺組織的濃度遠大于其血藥濃度，而β-內酰胺類則正好相反。

2. 作用部位不同

β-內酰胺類主要在細胞外液中發揮抗菌活性，進入細胞內的較少，一般不適用于殺滅細胞內的細菌。而大環內酯類在各類細胞內都有明顯蓄積，可用于殺滅細胞內的細菌。

3. 抗菌譜不同

β-內酰胺類對G+菌、G-菌及部分厭氧菌有抗菌作用，而大環內酯類除對大部分G+菌、部分G-菌有抗菌作用外，對螺旋體、支原體、非典型分枝桿菌、軍團菌等非典型病原體也有良好效果。因此兩類抗生素聯用可擴大抗菌譜。

4. 給藥劑量不同

臨床上β-內酰胺類用藥量較大，與大環內酯類合用時，一般不會發生拮抗作用。在動物試驗已經證實，當青霉素劑量達到對機體具有完全保護作用的水平時，對其他藥物的快速抑菌劑活性的影響即不會出現。

5. 大環內酯類有免疫調節作用

大環內酯類與免疫系統存在協同關系，在機體可刺激細胞免疫，同時通過抑制彈性蛋白的活性來影響宿主的免疫防御機制。還具有非抗菌作用，越來越多應用于慢性呼吸道感染，特別是哮喘、慢性鼻竇炎等疾病的治療。兩者聯合應用能更好地發揮殺菌作用，同時具有抗炎作用。

1. 治療社區獲得性肺炎（CAP）

近年來，國內外指南中紛紛提倡β-內酰胺類與大環內酯類聯用作為CAP的經驗性治療，以擴展對常見病原體的覆蓋面。實踐也表明，兩者聯用治療CAP有較好的臨床療效。

2. 治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）

國內外學者研究表明，給予大環內酯類藥物治療可以減少病毒在呼吸道的黏附，特別是對COPD引起的感染及肺組織纖維化等治療，均有較好的治療效果。

3. 治療幽門螺旋桿菌（Hp）感染

新型大環內酯類藥物配合β-內酰胺類及質子泵抑制劑組成的三聯治療，是目前公認的最為有效的首選方案。而AAC三聯方案（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑）或加枸櫞酸鉍或雷尼替丁的四聯方案，為備受推崇的Hp感染高效根除方案。

4. 治療銅綠假單胞菌生物被膜相關感染

大環內酯類抗生素可以抑制細菌生物被膜的形成，有利于β-內酰胺類抗生素滲透。

參考文獻：

魯瓊,原海燕.β-內酰胺類和大環內酯類抗生素聯合應用的合理性探討[J].中南藥學,2012,10(9):717-718.