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降尿酸不要副作用,用藥時該怎么防范

2019/3/1 10:49:26來源:醫(yī)學(xué)內(nèi)刊

近日,美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布消息稱,抗痛風(fēng)藥物非布司他會顯著增加心血管死亡和全因死亡風(fēng)險,一時間引起醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注。


目前治療痛風(fēng)的藥物主要分為抗炎止痛藥、降尿酸藥和堿化尿液藥三類。其他常用藥物是否存在嚴(yán)重的副作用,以及如何防范,都是醫(yī)生需要知道的問題。


抗炎止痛藥


非甾體類消炎藥(NSAIDs)


是痛風(fēng)急性發(fā)作期的首選藥物。根據(jù)對環(huán)氧化酶2(COX-2)選擇性抑制程度不同,分為高度選擇性的COX-2抑制藥(依托考昔、塞來昔布等)、一定選擇性COX-2抑制藥(尼美舒利、美洛昔康等)和非選擇性的NSAIDs(吲哚美辛、布洛芬等)。由于選擇性COX-2抑制藥副作用較小,因此在臨床上廣泛應(yīng)用。


副作用:胃腸道癥狀、腎損害、凝血障礙、水楊酸反應(yīng)及過敏反應(yīng)。


防范措施:應(yīng)結(jié)合臨床對不同患者選擇不同劑量,中、小劑量NSAIDs有退熱止痛作用,大劑量才有抗炎作用。


通常選用一種NSAIDs,在足量使用2~3周后無效則更換另一種,待有效后再逐漸減量。不可同時使用兩種NSAIDs,因?yàn)橹委熜Ч粫B加,副作用反而會增加。


首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)小的藥物,強(qiáng)調(diào)足量足療程,直至痛風(fēng)急性癥狀完全緩解。


秋水仙堿


是治療急性痛風(fēng)的一線藥物,也是預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物。其治療劑量與中毒劑量相當(dāng)接近,毒副作用與劑量大小有明顯相關(guān)性且毒副作用很大。


副作用:胃腸道癥狀、骨髓抑制、肝損害、腎損害、休克、肌肉及周圍神經(jīng)病變等。肌神經(jīng)病變并不多見,往往在為預(yù)防痛風(fēng)而長期服用者和有輕度腎功能不全者中出現(xiàn)。


文獻(xiàn)提示,秋水仙堿中毒在24小時內(nèi)首先出現(xiàn)胃腸道癥狀,之后進(jìn)入多器官功能損害、衰竭期,即服藥后第24~72小時,常在此期死亡。早期死因多為心源性休克、呼吸衰竭,以后多為粒細(xì)胞減少、敗血癥。


骨髓抑制是秋水仙堿中毒常見表現(xiàn),典型者發(fā)生在第3~5天,持續(xù)1周左右,常伴有多器官衰竭和敗血癥,死亡率高。


防范措施:推薦小劑量秋水仙堿(1.5~1.8mg/天)治療急性痛風(fēng)發(fā)作,即急性發(fā)作時立即口服秋水仙堿2片(1.0mg),1小時后再用1片(0.5mg),12小時后再服1片(0.5mg),每日1~3次,連續(xù)用藥至痛風(fēng)急性癥狀完全緩解。


糖皮質(zhì)激素


一般不作為首選。不適用NSAIDs和秋水仙堿的患者,糖皮質(zhì)激素可作為長期或短期替代。


副作用:短期使用可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng),長期使用可導(dǎo)致向心性肥胖、感染、骨質(zhì)疏松等。反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素,可增加痛風(fēng)石發(fā)病機(jī)會。


防范措施:每天30mg,連續(xù)3天。盡可能短期用,且使用中效激素比如潑尼松或甲潑尼龍。


降尿酸藥


別嘌醇


是臨床應(yīng)用最久、最常見降尿酸藥物,主要功效是抑制尿酸生成。


副作用:胃腸道癥狀、肝損害、腎損害、骨髓抑制及過敏反應(yīng)。尤其需要注意的是皮膚過敏反應(yīng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身性的剝脫性皮炎而危及生命。


防范措施:小劑量開始(100mg/天),最大劑量600mg/天。腎功能不全者應(yīng)減量,腎小球?yàn)V過率≤30ml/分鐘時應(yīng)禁用。定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能,別嘌呤所致的肝腎功能損害應(yīng)是可控的。


需格外警惕過敏反應(yīng),伴有腎臟疾病和心血管疾病的患者發(fā)生重癥超敏反應(yīng)和超敏反應(yīng)相關(guān)的死亡風(fēng)險更高。如患者出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等不適,首先要考慮藥物過敏導(dǎo)致,此時應(yīng)立即停藥,及時給予對癥處理。


目前認(rèn)為,別嘌醇過敏與患者攜帶HLA-B5801基因有關(guān)。建議患者在服藥前先做基因篩查,如結(jié)果陽性則須換用其他降尿酸藥物。


非布司他


抑制尿酸生成的藥物,在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢。


副作用:不良反應(yīng)較輕,主要包括肝功能損害、惡心、皮疹等。最近有心血管不良反應(yīng)的報道,多發(fā)生在大劑量(每天80mg)使用者,具體的危害還要等詳細(xì)的研究報告證實(shí)。


防范措施:小劑量開始(40mg/天),最大劑量80mg/天。輕度至中度腎衰竭的患者使用非布司他不需要調(diào)整劑量,但需監(jiān)測心血管疾病的發(fā)生和肝功能。


苯溴馬隆


主要通過促進(jìn)尿酸排泄來發(fā)揮作用。


副作用:與別嘌醇相比胃腸道反應(yīng)輕微,皮膚過敏少見。但由于可使尿液中的尿酸濃度增加,超飽和后可形成尿酸鹽結(jié)晶,導(dǎo)致尿路結(jié)石及腎損害。


防范措施:小劑量開始(50mg/天),最大劑量100mg/天。過程中增加患者飲水量,服藥前后主要監(jiān)測尿液的酸堿度,必要時可以加用碳酸氫鈉。腎小球?yàn)V過率<30ml/分鐘者或已存在泌尿系結(jié)石者應(yīng)禁用此類藥物。


堿化尿液藥


碳酸氫鈉


尿液堿化有利于尿酸的溶解和排泄,預(yù)防尿路結(jié)石形成,是降尿酸治療的輔助用藥。


副作用:長期大量服用可引起腹脹噯氣,血鈉升高,加重水鈉潴留及心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭和堿中毒。


防范措施:口服起始0.5~1.0g/次,3次/天,與其他藥物相隔1~2小時服用。在服用碳酸氫鈉期間,一方面要注意觀察有無心悸、胸悶、浮腫等心力衰竭征象,尤其是老年人或心功能不全患者要格外小心,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。


另一方面,需監(jiān)測尿pH值,維持在6.2~6.9,如果pH值大于7.0,容易形成草酸鈣結(jié)石,需要停藥。


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