在為新冠肺炎患者用藥時，我們會根據患者的病型、病程和病情的差異性，分類精準用藥。一方面，針對新型冠狀病毒獨特的發病機制及時應用抗病毒藥物，并根據患者的病理生理情況適時加用解熱藥物對癥退熱、抗感染藥物抗繼發感染。

另一方面，對于重型和危重型患者，高度警惕其低氧血癥、膿毒性休克等臨床表現，及時應用藥物進行治療；同時，加強對患者基礎性支持治療的關注，合理用藥以維持其營養平衡、水電解質酸堿平衡、微生態平衡及組織器官功能平衡。

就分類上來說，臨床救治用藥主要涵蓋抗病毒用藥、抗繼發感染用藥、抗低氧血癥用藥、抗膿毒休克用藥、維持營養平衡用藥、維持水電解質酸堿平衡用藥、維持微生態平衡用藥、維持組織器官功能平衡用藥及對癥退熱藥物等。

在救治新冠肺炎患者過程中，我們重點關注了以下5點內容。

         低氧血癥和膿毒癥用藥要點  

重型及危重型新冠肺炎患者出現低氧血癥時，應注意及時給予祛痰藥物并慎用霧化吸入支氣管擴張劑。部分呼吸功能不全和心臟功能不全的患者可能采用體外膜肺氧合（ECMO）來輔助改善氧合和循環。

在ECMO治療期間，由于體外循環、藥物及患者相關因素等的影響，部分治療藥物的藥代動力學/藥效學性質常發生改變，影響藥物的血藥濃度，進而影響藥物的治療效果和不良反應發生率。因此，必須注意根據同期使用藥物的特性，及時調整藥物劑量，以保證其有效性和安全性。

一旦新冠患者出現膿毒癥休克情況，應盡早開始液體復蘇，改善患者的循環狀態。若經過充分液體復蘇后，仍存在持續性低灌注征象，可加用血管收縮劑；若仍達不到理想效果，可再加用正性肌力藥物。與此同時，若患者合并有細菌或真菌感染，應盡早經驗性使用可能覆蓋所有病原體的抗感染藥物。

  重視維持組織器官功能平衡  

部分新冠肺炎患者可能因體內暴發的“細胞因子風暴”導致各器官功能急劇惡化。

“細胞因子風暴”實際上是輕癥向重型和危重型轉換的一個重要節點，與危重型患者肺外多器官功能衰竭相關，是重型和危重型患者死亡的一個重要原因。因此，防治“細胞因子風暴”，維持組織器官功能平衡，對于阻止輕癥患者向重癥轉化，降低重型和危重型患者死亡率，具有極為重要的意義。

維持組織器官功能平衡應特別注意下述藥物的合理應用。

一是糖皮質激素，僅在氧合指標進行性惡化、出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等部分重型及危重型患者中方可酌情短期使用，輕型及普通型患者不建議使用。

二是“細胞因子風暴”防治藥物，包括肝素、大劑量維生素C、烏司他丁、托珠單抗、甘草酸二銨聯合維生素C方案。

三是免疫調節藥物，胸腺肽α1和丙種球蛋白可應用于部分免疫功能低下的重型及危重型患者。 

  合并癥患者要科學聯合用藥  

當患者存在靜脈血栓栓塞風險時，應根據新冠患者疾病分型及靜脈血栓栓塞風險評估級別，合理選用低分子肝素、普通肝素或新型抗凝藥物防治靜脈血栓栓塞癥。

當患者合并高血壓時，若患者有高血壓既往史，要繼續維持原降壓治療方案，密切監測血壓；若為新發高血壓，降壓藥選擇仍可參考高血壓治療指南。

對于正在服用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）的患者，應注意干咳等藥物不良反應與新冠肺炎臨床癥狀的鑒別區分。

當患者合并肝功能不全時，應盡量選擇主要經腎臟排泄的藥物，必須使用經肝臟為主要清除途徑的藥物時應根據Child-Pugh分級進行劑量調整。若出現藥物性肝損傷可選用抗炎護肝藥。

當患者合并腎功能不全時，應盡量避免使用腎毒性較大的藥物，必須使用主要經腎臟排泄的藥物時應按照肌酐清除率進行劑量調整，而抗感染藥物還應結合其藥代動力學/藥效學特性調整給藥方案。

處于終末期腎臟病接受連續性腎臟替代治療的患者，則應結合肌酐清除率和所用方案的血液透析參數進行給藥方案的調整。

文/ 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院教授 張玉