臨床上，我們會遇見青霉素引起的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），今天我們通過一例病例來認識另外一種臨床常見藥物引起的AKI。
患者，男，52歲，因嘔吐、排黑便入院。入院診斷上消化道出血，入院給予奧美拉唑針40mg bid，患者服用10天后，不再嘔吐，復查大便常規無潛血，病情好轉。但患者腹部出現皮疹、瘙癢，復查血肌酐211umol/L（患者入院時血肌酐98umol/L）。考慮患者使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）導致腎損傷，給予停藥，密切監測血肌酐水平變化。3天后復查血肌酐150umol/L，間隔5天后復查血肌酐110umol/L ，患者好轉、出院。PPIs主要用于治療各種與胃酸相關的疾病，如胃食管反流、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、消化道出血等，目前常用的PPIs有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑。
PPIs多為弱堿性苯并咪唑類衍生物，在腸道被吸收后迅速轉運至胃黏膜的壁細胞。PPIs在分泌小管和泡腔處的酸性環境下與H+結合，質子化后帶有正電荷，不能再反彌散進入細胞膜而局部聚集，最后形成活性產物次磺酸和次磺酰胺。次磺酰胺可與H+，K+-ATP酶（質子泵）α亞基中的半胱氨酸殘基上的巰基形成共價結合的二硫鍵，使H+，K+-ATP酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌，直至新的質子泵產生，壁細胞才恢復泌酸功能。PPIs可抑制中樞或外周介導的胃酸分泌，無論對基礎胃酸分泌還是各種形式的應激性胃酸分泌，都可產生有效的抑制作用，具有抑酸完全、抑制作用強、抑酸時間長的特點。PPIs引起腎損傷有文獻曾報道，PPIs主要可引起AKI，病理表現為急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis ，AIN），即PPIs相關性急性間質性腎炎（PPIs-AIN），而長時間應用PPIs 可致使PPIs-AIN轉化為慢性間質性腎炎，繼而演變成慢性腎臟病（chronic kindney disease，CKD）和腎功能衰竭。
目前PPIs引發AIN的具體發病機制并不明確，認為PPIs和（或）其代謝產物沉積在腎小管及腎間質中，作為半抗原與腎小管基底膜的正常成分相結合，誘導針對該抗原的免疫反應，從而導致腎小管及間質的損傷。此外，間質中激活的巨噬細胞可以通過釋放蛋白溶解酶、活性氧、活性氮及誘生型一氧化氮合酶等物質，損傷腎小管基底膜，使疾病加重。一些黏附分子和細胞因子可直接參與腎間質的損傷，或通過細胞及體液免疫來加重對腎間質的損傷，在病程的發生和演變過程中起重要作用。該反應是基因特異性的還是存在其他的參與機制，目前尚不清楚。
此患者入院后，僅用奧美拉唑針聯用止血藥物，入院第五天止血藥已停用，但用奧美拉唑針后患者出現血肌酐上升，考慮與奧美拉唑密切相關。而停用奧美拉唑針后患者血肌酐明顯好轉。通過患者轉歸可以推測患者奧美拉唑針引起血肌酐升高可能性很大。PPIs-AIN的臨床表現多不典型。藥物相關性腎損傷是一種超敏反應，出現時間多為服藥后10-14d，臨床表現包括皮疹、發熱、血尿、氮質血癥、嗜酸性粒細胞增多等。臨床上青霉素是最經典的引起AIN的藥物。不同于這種經典的藥物相關性AIN，PPIs-AIN從服用PPIs到出現AIN的時間間隔個體差異明顯。而PPIs-AIN多不伴有發熱、皮疹等系統性過敏表現，僅出現一些疲勞、乏力、惡心、食欲減低等非特異性癥狀，實驗室檢查也無明顯特異性表現，部分僅表現為血肌酐水平逐漸升高。本例患者同樣無特異性表現，僅是復查血肌酐發現明顯升高。
目前關于PPIs-AIN的治療沒有相關指南推薦，參照其他藥物相關性AIN相同。一旦懷疑PPIs-AIN，應立即停用PPIs，并對癥支持治療，密切監測肌酐變化。藥物性AKI的治療原則是快速識別和及時停藥；維持水、電解質平衡，保持內環境穩定，利于腎功能恢復。同時營養支持及其對癥處理也很重要。一般及時停藥后，腎臟功能多數可以恢復。
首先用藥前必須詢問藥物過敏史，應嚴格掌握各種藥物的適應證，避免濫用。在藥物應用中注意劑量、療程，用藥期間嚴密監測尿酶、尿蛋白、尿沉渣及腎功能等。對于原有腎功能受損者盡量選擇腎毒性小的藥物，藥物對于某些患者更易于引起腎損傷，如老年人（年齡>60歲）、潛在腎功能不全的患者[腎小球濾過率GFR<60ml/（min·1.73m2）]、血容量不足、多種腎毒性藥物聯用、糖尿病、心衰和膿毒癥者。對上述患者用藥前應評估腎功能并根據其肌酐清除率調整用藥劑量、給藥間隔。另外，某些藥物本身就具有腎毒性，另一些藥物引起的腎損傷則是劑量依賴性或時間依賴性的。多種腎毒性藥物聯用可導致協同作用，增加腎損傷危險，數種藥物并用時應注意彼此的影響，禁止兩種以上毒性藥物同時應用。參考文獻：
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