如何看待方藥組成與劑量？影響方藥組成與劑量的原因又有哪些？一起探討！
2020/8/21 13:50:41來源：中國中醫藥報官方號作者：高振 董競成
“中醫不傳之秘在劑量”，翻閱中國古醫籍不難發現，部分中醫復方標有方劑組成卻沒有注明藥物劑量，或雖標有藥物劑量但并未標明確切，如“馬齒草一束”“上研勻，和稀米糊丸如皂角子大”。今年部分省市制定的新冠肺炎中醫藥診療方案中只給出了復方的基本組成，并未提供具體藥量。通過對比病例報告與診療方案可以發現，大部分中醫處方時并未照搬指南推薦劑量。那么，中醫在幾千年的發展過程中是怎樣看待方藥組成與劑量的？影響方藥組成與劑量的原因又有哪些呢？
對于疾病來說，病因是致病的根源，病位是發病的所在，而癥狀則是病情的具體表現。中醫名家秦伯未認為：“重要的環節在于治療癥狀不能離開病因和病位。因為病因、病位是本，癥狀是標。”并據此總結出中醫的處方公式：（病因+病位）+癥狀。目前一些中醫師方子越開越大，見癥加藥，似是考慮周全，但往往療效平平。藥癥相應的前提和基礎是方證相應，迷于表象，抓不住主要病機，就很難做到“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”（《素問·陰陽應象大論》）病機是癥狀出現的主要機理，癥狀是辨證論治的主要依據，但辨證論治不等于辨癥施治，里面有一個辨證推理的過程。中醫辨證不僅要學會做加法，更要學會做減法，在充分考慮病因的基礎上，從一堆復雜的癥狀中抽提出能體現病證“核心病機”的癥狀，處方時藥味與劑量并重，才可以獲得滿意療效。中藥的功效與四氣、五味、升降浮沉、歸經等關系密切。藥物寒熱溫涼四種不同的藥性并非中藥本身性狀的體現，而是由藥物作用于機體發生的反應概括而來，是與所治疾病的寒熱性質、陰陽盛衰相對而言的；五味是由藥物的滋味和通過藥物作用于人體的功效概括出來的；升降浮沉反映了藥物作用的趨向性，其產生依據與四氣基本相同；歸經是以臟腑經絡理論為基礎，以所治疾病為依據而確定的。這些中藥的特性與中藥理論形成時期所治療患者的體質和用藥后的反應關系密切。隨著社會的發展，飲食氣候、人體體質與平均壽命等的變化以及中西藥并用，是否影響了中藥的四氣、五味、升降浮沉、歸經等特性？這些由患者服藥后的反應總結出來并賦予中藥的特性是否有群體間差別？《醫學源流論》云：“然一藥不止一方用之，他方用之亦效，何也？蓋藥之功用，非止一端。在此方，則取其此長，在彼方，則取其彼長。”相同的中藥經過不同的配伍后，其功效是有所不同的。隨著西藥唯功效論的傳入，有人完全將中藥進行西藥化的應用，忘記了同一中藥在不同處方中功效不同，更忘記了中藥性、味、歸經理論的意義。對中藥僅限于知其“可解者”，“如性熱能治寒，性燥能治濕，芳香則通氣，滋潤則生津，此可解者也。如同一發散也，而桂枝則散太陽之邪，柴胡則散少陽之邪；同一滋陰也，而麥冬則滋肺之陰，生地則滋腎之陰；同一解毒也，而雄黃則解蛇蟲之毒；甘草則解飲食之毒；已有不可盡解者”（《醫學源流論·藥性專長論》），而這些“不可盡解者”則可能是提升中醫療效的關鍵，需要我們深入研究。曾有一患者表現為多發性項部瘡腫，紅腫灼熱，伴有心煩、小便黃赤，納尚可，舌質紅，舌苔根部黃膩，脈象細數，左尺滑。某醫曾施以蒲公英、地丁、連翹、敗醬草之類清熱解毒藥，久治不愈。中醫名家方藥中教授分析不效的原因與藥物的歸經有關，患處為項部，屬足太陽膀胱經，膀胱與腎相表里，根據“臟腑相關”“病在表者治其里”的理論，應從腎著手治療，予滋陰降火的知柏地黃湯，2天后好轉，7天痊愈。中藥的使用劑量主要從臨床經驗中獲得，中藥劑量的確定可分為初始治療劑量和后續維持治療劑量。一般來說，后續維持治療劑量主要依據患者服藥后的療效和服藥過程中病機的轉變情況來確定，如“一劑不愈者，可重與也。”（《外臺秘要·諸論傷寒八家合一十六首》）；“用藥中病不必盡劑”（《仁齋直指方論·用藥中病不必盡劑》）；“麻黃解肌湯，療傷寒三四日，煩疼不解者方……取二升半，絞去滓，分服八合，以汗出為度。”（《外臺秘要·深師方四首》）顯然，此處汗出與否是決定調整藥量的依據。初始劑量沒有明確的參照指標，一般可參照方域、年歲、體質等確定，如“又，療傷寒或始得至七八日不大便，或四五日后不大便，或下后秘塞者，承氣湯方……取二升，體強者服一升，羸者服七合，得下必效止。”（《外臺秘要》）；“凡治小兒病，藥味與大人同，只劑料等差少”（《醫學啟源·主治心法》），實際操作時需具體情況具體分析。現有有關中藥劑量的研究，絕大部分屬于描述性和驗證性研究，并未形成現代科學意義上的中藥劑量確定體系。目前中藥劑量依然存在著兩層含義，即復方中單味藥的單日劑量和復方中單味藥的分量比例。中藥獨特的量效關系決定了中藥研究的復雜性。部分中藥具有雙向調節的作用和功能隨劑量改變的特性，即同一味藥物會因劑量的不同而表現出不同甚至相反的功效，如麥芽小劑量可健胃消食、生乳、催乳，大劑量則能回乳，但中藥大劑量和小劑量的確切臨界點依然存在某種程度的爭議。中藥的質量與產地、采收時間、炮制和煎煮方法等密切相關，這些會影響中藥活性成分的析出。現代中醫確定中藥劑量的方法與古人雖有差別，但并不很大，這與中藥飲片本身成分的多樣性和相對穩定性有關。精確定量中藥的困難，一者在于辨證要素的非定量，即能體現證候診斷要素程度差別的內容沒有量化；二者是中藥本身成分的波動性，與產地、采收時間、炮制和煎煮方法有關。復方中不同藥物在煎煮過程中彼此間發生了怎樣的相互作用？產出了什么新的成分？這些變量如果不能進行量化，藥物劑量的絕對定量就無從談起。還有一個要注意的問題是不同朝代的氣候環境、土壤質地、藥材質量等與現今有別，這些是否也影響了藥物自身的成分構成？隨之而來的問題是以哪個朝代的劑量為主要參考？從古至今中藥劑量的變化趨勢是什么？是否也要分析借鑒當時的氣象資料并與現今對比？加之計量單位的古今變化。這些都是需要在研究中予以解決的關鍵問題。如果說藥物的作用是定量的，而不僅是定性的，那么在古人僅給出定性的中藥中，我們首先要做的就是給其定量，規范病證的藥量和療程，在“有效”或“有作用”等模糊描述的基礎上，明確其到底如何有效或有多大的把握度有效。
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