“內憂外患”，導致瘀、熱、虛、損

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，表現為口干、多飲、尿頻、消瘦等，其發生與“內憂外患”息息相關。

稟賦異常為“內憂”， 是先天養成，飲食、情志、少動等因素為“外患”。為后天所致。如過食肥甘厚味，滯胃礙脾，中焦壅滯，或活動減少，脾氣呆滯，或情志失調。

肝失疏泄，脾胃氣機郁滯，都導致脾胃運化水液的功能受阻，則體內水液聚濕變濁生痰，化熱傷津，導致消渴的發生，日久傷及腎臟，因此病位以脾、胃、肝、腎為主。

糖尿病的病機演變基本按郁、熱、虛、損四個階段發展。初期，為前文所說的痰濁郁久化熱，損傷陰津；陰傷日久，損及陽氣，終至氣血陰陽俱虛，臟腑受損，兼夾痰濁瘀血，并發癥進一步發生和發展。

陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標，多虛實夾雜。

論治：

分期治療，辨別兼證

1、糖尿病期

痰（濕）熱互結：癥見形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，腹部脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結，小便色黃，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

治法：疏肝健脾，清熱化痰。

選藥：龍膽瀉肝丸合六君子丸口服。

熱盛傷津：癥見口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒口苦，小便色黃，或便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細數。

治法：清熱生津止渴。

選藥：玉泉顆粒沖服。

氣陰兩虛癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細數。

治法：益氣養陰。

選藥：糖脈康顆粒沖服。

2、并發癥期

肝腎陰虛：癥見小便頻數，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢遺精，皮膚干燥瘙癢，或失明，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋補肝腎。

選藥：杞菊地黃丸口服。

陰陽兩虛：癥見小便頻數，夜尿增多，渾濁如脂如膏，五心煩熱，口干咽燥，疲，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質淡，苔白而干，脈沉細無力。

治法：滋陰補陽。

選藥：金匱腎氣丸。五心煩熱，口干咽燥較重者，偏腎陰虛，六味地黃丸口服。畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，浮腫較重者，偏腎陽虛，右歸丸口服。

3、兼夾證

兼痰濁：癥見形體肥胖，嗜食肥甘，胸腹滿悶，肢體沉重，眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。

治法：理氣化痰。

選藥：二陳丸口服。

兼血瘀：癥見肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風偏癱，或語言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。

治法：活血化瘀。

選藥：身痛逐瘀丸口服。

10大類降糖藥優缺點比較：

安全性、耐受性、依從性、價格因素

評價一種降糖藥物的優劣，需要全面衡量，不能光看降糖效果，還要看安全性、耐受性、依從性、價格因素以及是否具有心血管保護作用等等。

1、磺脲類

磺脲類降糖藥是使用最早、應用最廣的口服降糖藥，主要通過刺激胰島分泌胰島素，增加體內胰島素水平降低血糖。

臨床常用的有糖適平、達美康、優降糖、美吡達、亞莫利等。

優點

療效突出、價格便宜，是2型糖尿病一線用藥，對心血管無不良影響，沒有癌癥風險。

缺點

容易發生低血糖及體重增加，個別病人會出現皮膚過敏反應、白細胞減少等。使用過程中會發生繼發性失效。

對老年人和輕中度 腎功能不全者建議服用短效、經膽道排泄的磺脲類藥物，糖適平更適合。

2、格列奈類

屬于新一代促胰島素分泌劑，代表藥物有諾和龍、唐力，可與其他各類口服降糖藥物及基礎胰島素聯合使用。

優點

模擬餐時胰島素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易發生低血糖，對體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。

餐時即服，方便靈活，病人依從性好，對于進餐不規律者或老年患者更適用。磺脲類藥物失效時，改用格列奈類仍可有效。

缺點

價格較高，使用不當也會引起低血糖。

3、二甲雙胍

二甲雙胍主要通過減輕胰島素抵抗，促進外周組織對葡萄糖的利用，抑制肝糖輸出來降低血糖。它是目前治療糖尿病的一線首選降糖藥物，既可單獨使用，也可作為各種聯合治療方案（如胰島素與口服降糖藥聯合）的基礎用藥。

優點

二甲雙胍除了能有效降糖以外，還可降低體重、血壓及血脂，具有心血管保護作用，顯著改善長期預后，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。

安全性好，單獨應用不會引起低血糖，與降糖靈相比不易引起乳酸酸中毒。價格便宜，性價比高。

缺點

胃腸道反應多見，長期應用可能會影響維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴重肝腎功能不全患者忌用，以免發生乳酸酸中毒。

4、α-糖苷酶抑制劑

主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低血糖（尤其是餐后血糖），非常適合以碳水化合物為主食的中國患者，可與飲食、運動及其他降糖藥物聯合使用。代表藥物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法為進餐時與第一口主食同時嚼服。

優點

降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，僅2％吸收入血，肝腎等全身副作用少， 不增加體重或能減輕體重，單用本藥不引起低血糖，對心血管有保護作用，適合于老年糖尿病人和伴有腎功能損害患者，同時也是目前國內外唯一具有IGT治療適應癥的降糖藥。

缺點

部分患者初用時有腹脹、排氣增多等胃腸道反應，胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。

注意與其它降糖藥聯用可引起低血糖，且一旦發生，應使用葡萄糖糾正，進食淀粉類食物無效。

5、胰島素增敏劑

代表藥物有羅格列酮（文迪雅、太羅）和吡格列酮（艾可拓）。

優點

不刺激胰島素分泌，而是通過增強組織對胰島素的敏感性來發揮降糖作用。這類藥物適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征，可與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進一步改善血糖控制。單獨使用不會引起低血糖。

缺點

起效較慢，可導致水鈉潴留，引起水腫及體重稍增，增加心衰風險，心功能3級以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應避免使用吡格列酮。

6、DPP-4抑制劑

是一種基于腸促胰素（GLP-1）機制的新型降糖藥物，目前在我國上市的有西格列汀（捷諾維）、沙格列汀（安立澤）、維格列汀（佳維樂）等等。

優點

增加內源性GLP-1水平，同時改善胰島α和β細胞功能障礙，具有降糖療效確切、低血糖風險小、不增加體重、無胃腸道反應，安全性及耐受性高等優點。只需每天一次用藥，患者依從性好。

缺點

有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等副作用，但發生率很低。是價格較貴，在我國暫未進入醫保。

7、SGLT-2抑制劑

此類藥物的作用機制與傳統降糖藥物不同，主要是通過抑制SGLT-2活性，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。目前國外上市的有達格列凈。

優點

SGLT-2抑制劑極少發生低血糖，并對改善體重和血壓有益處?？诜瑒惶煲淮危缽男院谩?/span>

缺點

可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統感染有關，長期用藥的安全性有待于進一步觀察。

8、GLP-1受體激動劑

目前我國上市的GLP-1受體激動劑有艾塞那肽（百泌達）、利拉魯肽（諾和力）。

優點

除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓、改善β細胞功能，顯示出了延緩 糖尿病進展及減少糖尿病心血管并發癥的潛能，這種集多種藥理作用于一身的特點是現有糖尿病治療藥物所不具備的。

由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機制，因而低血糖風險很低。

缺點

有惡心、嘔吐等消化道不良反應。臨床應用時間短，價格昂貴，需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥。

9、胰島素及其類似物

臨床常用的胰島素和胰島素類似物有：諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、諾和銳、諾和平等等。

優點

胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強有力的武器，對肝腎無不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿病人（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全患者等等）均可改用胰島素治療。

早期使用胰島素還可有助于保護和修復胰島β細胞功能。

缺點

低血糖風險相對較高，可致體重增加，個別患者注射部位出現皮膚過敏或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來不便，胰島素類似物的價格較高。

10、降糖中成藥

優點

降糖作用雖弱，但無低血糖風險，而且不會增加體重；可通過“滋陰、活血、補腎”來改善癥狀、輔助調脂降壓、防治慢性并發癥；可與各類口服降糖藥或胰島素聯合應用。

缺點

降糖效果欠佳，只能作為輔助治療，服用不太方便，價格偏高。