患者，女，82歲。近2年來無明顯誘因反復出現雙下肢水腫，凹陷性水腫，伴夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸。2年來長期服用呋塞米、華法林、貝那普利和美托洛爾。
近2周來患者訴上述癥狀再次復發，自覺尿量明顯減少。
入院后給予利尿、強心、擴血管等對癥支持治療。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院后第3天查血尿酸為587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血癥的癥狀，未給予相應治療。
入院后第10天復查血尿酸為618.7 μmol/L，診斷高尿酸血癥，于次日給予苯溴馬隆 50 mg口服，每日1次降尿酸治療，一周后患者病情好轉出院。
分析：患者查血尿酸為587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均＞420 μmol/L，詢問患者既往并無高尿酸血癥的相關臨床癥狀，診斷為無癥狀高尿酸血癥。
呋塞米為強效利尿劑，在利尿的同時，可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致血尿酸水平升高，長期使用尤其應注意。因此，在臨床使用呋塞米時，應加強對患者血尿酸水平的監測。
利尿劑作用于腎臟，增加溶質和水的排出，產生利尿作用。臨床主要用于治療心衰、腎衰竭、腎病綜合征以及肝硬化等各種原因引起的水腫，也可以用于非水腫型疾病，如高血壓、腎結石及高鈣血癥等的治療。目前臨床常用的利尿劑按照其作用部位可以分為4類（表1）。
表 1 臨床常用的利尿劑的分類
從表1我們可以看到除了袢利尿劑可以引起高尿酸血癥，噻嗪類利尿藥也有高尿酸血癥的不良反應。雖然高尿酸血癥在長期使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑患者中相對常見，甚至有可能導致新發的痛風，或者較快引起痛風患者的復發，但是臨床上誘發痛風的發生率較低，約為3%左右。
2.利尿劑引起的容量不足間接促進近曲小管對尿酸鹽的重吸收。有研究指出利尿劑引起的尿酸鹽潴留程度呈劑量依賴性，即利尿劑的劑量越高，誘發高尿酸血癥的概率越大。
▎利尿劑誘發的無癥狀高尿酸血癥或痛風，停 or 不停利尿劑？
高尿酸血癥或痛風的診斷并不一定是停用利尿劑的指征，尤其是在需要使用利尿劑治療水腫時，如心衰患者。
然而，在治療高血壓時，如果通過其他合適的替代藥物可經濟有效地控制血壓，如使用ACEI或CCB，則可停用利尿劑。
▎利尿劑誘發的無癥狀高尿酸血癥，治 or 不治？
對于無癥狀高尿酸血癥患者的藥物治療各國指南觀點不一。歐美指南多不推薦，而亞洲國家如日本、中國多持積極態度。
多項觀察性研究結果顯示高尿酸血癥與多種疾病的發生、發展相關，血尿酸每增加60 μmol/L，高血壓發病相對危險增加了1.4倍、新發糖尿病的風險增加了17%、冠心病死亡風險增加了12%。
2019年的一項多中心前瞻性隨機對照研究（FREED）顯示對無癥狀高尿酸血癥患者進行非布司他干預能夠顯著降低心腦血管不良事件的發生率，并延緩腎功能不全的進展。
因此，《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》建議無癥狀高尿酸血癥患者出現下列情況時起始降尿酸藥物治療：- 血尿酸水平≥ 480 μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD 2期）；
- 無合并癥者建議血尿酸控制在<420 μmol/L；
▎利尿劑誘發的無癥狀高尿酸血癥，藥物治療選擇
指南推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥，單藥足量、足療程治療血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物。
▎減少利尿劑引起的血漿尿酸鹽濃度增加，氯沙坦的益處？
對心衰或者高血壓的患者，在使用利尿劑的同時如果同時需要使用ARB，可以選用氯沙坦，因其可能有較直接的促尿酸排泄作用，從而抑制尿酸鹽的重吸收，降低血漿尿酸鹽濃度的作用。而該類中其他藥物如厄貝沙坦，坎地沙坦未發現有降尿酸的作用。
▎注意監測體液及電解質平衡
不管是排鉀利尿藥，還是保鉀利尿藥，都應注意監測患者的電解質水平，防止發生低鉀，高鉀、低鎂或低鈉血癥。低鉀血癥的發生呈劑量相關性，存在低鉀血癥或者低鉀血癥傾向的患者應注意補充鉀鹽，或者加用保鉀利尿劑。應用保鉀利尿劑藥期間如出現高鉀血癥，應立即停藥。
▎定期監測腎功能，血糖，血脂，血尿酸水平
利尿劑導致的低鉀血癥可能會使糖尿病患者對胰島素的敏感性降低，從而引起血糖升高。
▎磺胺類藥物過敏患者，利尿劑選擇有講究
由于一些利尿劑如呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氫氯噻嗪、吲達帕胺及乙酰唑胺的化學結構中都含有磺酰胺基，對磺胺過敏的患者可能發生交叉過敏反應，可以選用不含有磺胺類似結構的依他尼酸。
▎避免同時使用袢利尿劑及其他致耳毒性的藥物
耳毒性常發生于袢利尿劑，且快速靜脈注射較口服更容易發生。若患者合并有腎功能不全或合并使用其他可能導致耳毒性的藥物，如氨基糖苷類，耳毒性的發生風險會增加，應避免合用。
袢利尿劑中依他尼酸的耳毒性最大，可發生永久性耳聾，布美他尼的耳毒性最小，對于聽力有缺陷及急性腎衰宜選用布美他尼。
▎使用袢利尿劑及噻嗪類利尿劑，注意防嗮
袢利尿劑及噻嗪類利尿劑可能會引起光敏反應，使用時應注意防曬或者使用防曬指數（SPF）＞15的防曬霜。
▎用餐時或餐后服用保鉀利尿藥
應于用餐時或餐后服用保鉀利尿藥，以減少胃腸道不良反應，并提高生物利用度。
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