糖尿病和高血壓合并存在對心腦血管的危害具有協同效應，并加速視網膜病變和腎臟病變的發生、發展。合理的降壓治療可以降低心腦血管事件的發生風險，減輕靶器官損害，降低致死率和致殘率，提高患者生活質量，延長壽命[1]。

降壓治療的目標

糖尿病合并高血壓患者收縮壓每下降10 mmHg，糖尿病相關的任何并發癥風險下降12%，死亡風險下降15%。糖尿病患者的降壓目標為130/80 mmHg，老年或伴嚴重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標值140/90 mmHg[2]。

降壓治療的啟動

收縮壓為130～139 mmHg或舒張壓為80～89 mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒及中等強度的規律運動，如血壓不達標，應采用藥物治療[3]。

血壓≥140/90 mmHg的患者應在非藥物治療的基礎上立即開始藥物治療。伴微量蛋白尿的患者應直接接受藥物治療。

降壓藥物選擇

1 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯藥（ARB）為降壓首選藥物，單藥控制效果不佳時，優先推薦ACEI/ARB為基礎的聯合用藥。

ACEI和ARB能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進展，并具有一定程度的改善糖代謝的作用。充足劑量ACEI/ARB有助于提高降壓效果，保護靶器官[4]。

2 鈣離子通道阻滯藥（CCB）

鈣離子通道阻滯藥對糖脂代謝無影響。長效CCB是高血壓合并糖尿病患者在ACEI/ARB治療基礎上首選的聯合用藥[5]。

3 利尿藥

小劑量噻嗪類利尿藥對代謝的影響較小，不增加新發糖尿病的風險。其與ACEI/ARB聯用，具有協同降壓作用。ACEI/ARB聯合低劑量利尿藥的固定復方制劑也推薦用于高血壓合并糖尿病的治療。

4 β受體阻滯藥

高選擇性β1受體阻滯藥或α，β受體阻滯藥對血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療，尤其是靜息心率＞80次/min的患者。

非選擇性β受體阻滯藥（如普萘洛爾），因其可加重糖尿病周圍血管病變，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。反復低血糖發作的患者應慎用β受體阻滯藥，以免掩蓋低血糖癥狀。

5 α1受體阻滯藥

盡管α1受體阻滯藥可部分改善糖代謝，但α1受體阻滯藥多沙唑嗪增加心力衰竭的發生。因此，α1受體阻滯藥僅在難治性高血壓和合并前列腺增生的高血壓患者中應用。

聯合用藥方案

①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+利尿藥。研究發現，氫氯噻嗪與ARB聯合使用，可干預腎素-血管緊張素系統激活和容量負荷增加這兩大主要升壓機制，也可協同改善血管順應性和降低總外周血管阻力，其強效的降壓作用足以抵消可能發生的對糖代謝的負面影響。特別適用于老年單純性收縮期高血壓和同時伴有代謝綜合征和糖尿病的高血壓患者。如遇不耐受的患者，也可換用對糖脂代謝影響小的吲達帕胺，1日1次，每次2.5 mg即可；③CCB+β受體阻滯藥或利尿藥；④單片復方制劑。

①和②是優先推薦的聯合方案，單片復方制劑可提高患者服藥依從性。

三種聯合降壓方案優選ACEI/ARB＋CCB＋利尿藥。

不推薦ACEI與ARB聯合應用，因為動脈粥樣硬化性心血管病獲益沒有增加，不良事件發生率卻增加，包括高鉀血癥、暈厥及腎功能不全。

大劑量噻嗪類利尿藥或與β受體阻滯藥聯用可能對糖脂代謝或電解質平衡有影響，不建議大劑量應用或二者聯用。

用藥注意事項

1 如果應用ACEI、ARB或利尿藥，應監測腎小球濾過率（eGFR）、血肌酐及血鉀水平，若血肌酐水平＞265μmol/L或eGFR＜30 ml/min/1.73 m²，宜選用二氫吡啶類CCB和袢利尿藥[6]。

2 合并高尿酸血癥的患者慎用利尿藥，痛風患者禁用利尿藥。

3 糖尿病和慢性高血壓合并妊娠，妊娠期間禁用ACEI和ARB，因其可引起胎兒損傷。已知安全有效的降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾等。也可考慮CCB，妊娠期間不推薦使用利尿藥，因為其減少孕婦血容量，可導致子宮胎盤灌注不足。

4 建議選用長效降壓藥。替米沙坦是目前作用最持久的ARB類藥物之一，對機體其他臟器功能不良影響較小；坎地沙坦的降壓谷/峰比值（T/P值）最高，可達80%～100%；依貝沙坦沒有活性代謝產物，它主要通過膽汁清除（80%），適用于腎功能輕度受損的患者；賴諾普利為水溶性，不經過肝臟代謝，適用于伴有肝功能不全的高血壓患者。

降壓谷/峰比值，指降壓藥物最小與最大療效比率，理想的谷峰比值至少要達到50%。谷峰比值越接近1，說明降壓谷作用與峰作用十分接近，表示整個用藥期間均有抗高血壓作用，藥物的不良反應也越低，大大減少了血壓波動，從而有助于保護靶器官。

用藥誤區

1 首選氫氯噻嗪治療2型糖尿病合并高血壓

噻嗪類利尿藥（包括噻嗪型利尿藥氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿藥吲達帕胺）小劑量使用時對糖、脂肪及電解質代謝無不良影響；如果長期大劑量使用可引起電解質紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病合并高血壓患者的一線用藥[7]。

ACEI、ARB降壓作用明確，可改善糖代謝，而且可減少尿蛋白排泄，對心、腦、腎等重要器官具有保護作用。糖尿病合并高血壓首先考慮使用ACEI或ARB。

2 硝苯地平治療2型糖尿病合并高血壓

硝苯地平為短效CCB，在擴血管的同時，由于血壓下降速度快，會出現反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強，使血流動力學波動并抵抗其降壓作用，不適合糖尿病伴高血壓的患者使用；但其長效制劑（如硝苯地平控釋片）降壓效果強大而平穩，可以減少血壓波動，有利于保護心、腦、腎等靶器官，每天只需服用1次，患者依從性更好，對代謝無不良影響，適合糖尿病伴高血壓的患者長期使用。

3 普萘洛爾治療2型糖尿病合并高血壓

普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯藥，競爭性阻斷β1和β2腎上腺素受體，進而導致對糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的β2受體，相對興奮α受體，增加周圍動脈的血管阻力，可加重糖尿病周圍血管病變，故不適于糖尿病合并高血壓患者的治療。應選擇高選擇性β1受體阻滯藥（美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾）。

4 坎地沙坦酯治療糖尿病腎臟病變、腎功能不全伴高血壓

ARB（坎地沙坦酯等）擴張腎小球出球小動脈作用強于擴張腎小球入球小動脈，使腎小球濾過壓下降，腎功能減退，腎小球濾過率降低，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴密監測血鉀、血肌酐的變化。血肌酐水平≥265μmol/L者，慎用ARB。ACEI有ARB類似作用。

鈣通道阻滯藥是一類沒有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時，長效鈣離子拮抗劑（如苯磺酸氨氯地平）無需減低劑量。