高血壓患者，吃了1粒 “沙坦”或者“普利”、又吃了1片 “地平”，已經(jīng)是兩種降壓藥了，可血壓還沒(méi)降到標(biāo)準(zhǔn)，怎么辦？

遇到這樣的病人，醫(yī)生一般會(huì)這么“整”。

第一、查找降壓效果不好的原因

如果原本是三級(jí)高血壓的患者，初始服藥，吃兩種降壓藥沒(méi)降到標(biāo)準(zhǔn)血壓可以理解，因?yàn)橐环N藥的降壓幅度是有限的。有時(shí)醫(yī)生顧忌到患者的個(gè)體差異，比如老年、身體情況，開(kāi)始給小劑量藥起始，沒(méi)有給到足量或聯(lián)合多種藥物；或者患者服藥時(shí)間還比較短，藥物還沒(méi)有達(dá)到穩(wěn)態(tài)作用。就像門(mén)診遇到一位87歲老人，調(diào)整降壓藥才兩天，最高血壓154/72mmHg，就著急來(lái)調(diào)藥了。

如果原來(lái)服兩種藥血壓控制得挺好，最近突然升高了，那就要找找原因了！

日常生活有什么改變？有沒(méi)有和既往生活方式不一樣、異常的狀態(tài)？

有這樣的患者，從海南來(lái)到北京，氣溫下降，血壓就高了；還有，心里有事兒、不高興、睡不著的，帶娃生氣的，陪護(hù)患者的，家庭紛爭(zhēng)的；或者最近吃得咸了，喝得多了，等等。

還有，最近吃什么藥了？吃補(bǔ)品了？輸液“通血管”了？

不少藥物會(huì)升高血壓，比如甘草片、甘草制劑，含有麻黃堿的制劑，抗抑郁焦慮藥，還有腫瘤化療藥、激素等；有些保健品里也含有藥物成分，比如人參（皂甙），輸液、尤其輸鹽水也會(huì)導(dǎo)致血壓升高。

病情有沒(méi)有加重？

尤其是老年人、原先腎功能就不好的患者，要看看病情是不是加重了，因?yàn)槟I功能不好，高血壓就比較難控制了。

另外，有沒(méi)有其他疾病沒(méi)控制好？

比如，睡眠呼吸暫停（夜間打鼾），就有這樣的患者，有睡眠呼吸暫停，用著呼吸機(jī)，怕麻煩停用了，血壓就再度升高。還有，也曾遇到高血壓30多年控制穩(wěn)定，突然升高控制不住了，檢查發(fā)現(xiàn)“原醛”（原發(fā)性醛固酮增多癥）的患者。所以，第一是找原因，有原因，能去除的就要盡量去除。

第二、了解血壓升高的規(guī)律，看看靶器官損害的情況

了解一下患者的服藥規(guī)律和血壓升高的規(guī)律、時(shí)段，必要時(shí)也可以做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；再?gòu)?fù)習(xí)一下患者靶器官損害的情況，這樣，可以為調(diào)整藥物提供參考。

第三、把血壓“整”下來(lái)，整到正常

咋整？允許的情況，控制生活中的影響因素，觀察，監(jiān)測(cè)血壓。如果考慮血壓高需要降低，那就調(diào)整藥物。

現(xiàn)在吃1粒“沙坦”或者“普利”、1片“地平”，就是已經(jīng)用了兩大類(lèi)降壓藥了：腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、鈣拮抗劑。

調(diào)整藥物的方案可以有以下幾種，根據(jù)血壓水平，根據(jù)病情。

第一種，加量。

如果患者有靶器官損害，比如心肌肥厚、微量白蛋白尿，就可以把“沙坦”或者“普利”藥的劑量加大，加倍。

因?yàn)閺呐K器保護(hù)的角度出發(fā)，“沙坦”或“普利”類(lèi)的藥物劑量大一些效果會(huì)更好一些，所謂“降壓之外的臟器保護(hù)作用”。當(dāng)然，劑量加倍降壓作用也會(huì)加強(qiáng)。

還有，“地平”藥也要看一看劑量。比如貝尼地平可以是2mg1片的，也可以是8mg1片的。如果每天只吃2mg的，就可以加量到4mg，或者到8mg。其他“地平”類(lèi)藥物，要是達(dá)到日常劑量，就可以先不加量，而是調(diào)整其他用藥。

第二種，加藥。

加藥也分幾種情況。

如果血壓比較高，收縮壓高為主，加用噻嗪類(lèi)利尿劑比較合適。可以單加12,5mg氫氯噻嗪、或者1片吲達(dá)帕胺。氫氯噻嗪價(jià)廉物美，吲達(dá)帕胺用1.5mg/片的緩釋片比較好。也可以用“沙坦”或“普利”加利尿劑的復(fù)方制劑，這樣加上“地平”，每天還是兩片藥，但是有了三種降壓藥成分。

如果舒張壓增高為主，心率又偏快，可以考慮加用β受體阻滯劑，就是“洛爾”類(lèi)的藥物，比如美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾、阿羅洛爾，等等。

或者還可以調(diào)整服藥時(shí)間。比如清晨高血壓的患者，可以把長(zhǎng)效的“地平”藥放在晚間服用。

或者還可以加量、加藥同時(shí)進(jìn)行。這些都需要根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。

還有其他降壓藥，但是首先選擇是一線藥物。

這里只是介紹臨床醫(yī)生降壓治療時(shí)的一些思路，不作為患者自行加藥的依據(jù)。

治療一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行！