哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質性和復雜的病理生理表現 ^[1]。根據臨床表現，哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床控制期 ^[2]。

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本文結合最新發布的 GINA 2021，主要探討哮喘非急性發作期的不合理用藥問題。

哮喘長期管理的目標是癥狀控制良好與最小化未來風險，包括哮喘相關死亡、急性加重、持續氣流受限與治療的不良反應 ^[1]。絕大多數患者患者能夠達到這一目標。

哮喘慢性持續期的治療原則是以病情嚴重程度和控制水平為基礎，選擇相應的治療方案。

哮喘治療方案的選擇既有群體水平的考慮也要兼顧患者的個體因素。在群體水平上需要關注治療的有效性、安全性、可獲得性和效價比，GINA 2021 推薦的長期階梯式治療方案分為 5 級，俗稱「五階梯圖」（圖 1）。

解讀五階梯圖：

GINA 2021 開創性的引入了雙「五階梯圖」，兩條路徑「雙軌制」，其實與上一版并無本質差異，只是首選方案與備選方案分列了，更加一目了然；

優選方案與備選方案兩條路徑的主要差別在于緩解藥物（急救藥物）的不同，GINA 推薦用 ICS/福莫特羅作為首選急救用藥，主要原因是福莫特羅雖為長效 β2 受體激動劑（LABA），但起效也很快，吸入后 1~3 分鐘起效，兼有 SABA 的特性，所以低劑量 ICS/福莫特羅復合制劑不但可以作為長期維持用藥，還可作為按需急救用藥，可簡化用藥，并可增加患者依從性。

首選方案變成了「四階梯圖」，前兩級因治療方案相同，都是按需低劑量 ICS/福莫特羅，所以二合一了。

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哮喘長期管理的目標是控制當前癥狀與最小化未來風險，合理規范化用藥既要遵循 GINA 等指南，也要兼顧患者的個人因素而個體化治療。但在臨床實踐中不規范不合理用藥的情況并不少見，常見有以下幾個誤區：

誤區 1：平時完全不用藥

有哮喘病人平時不用藥，發作了急來抱佛腳，上門急診直接要求輸液治療。

部分哮喘患者平時癥狀控制較差，對藥物特別是激素或吸入裝置有抵觸情緒，過度擔心藥物毒性與不良反應而堅持不用藥，并未考慮到哮喘未控制對個人健康與生活質量的不利影響，這種觀念是錯誤的，任何都應該權衡利弊。

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，需要每天使用并長時間維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制并減少未來風險（如哮喘相關死亡、急性加重、持續氣流受限等）。

部分哮喘控制非常好處于或接近臨床控制期（無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀 4 周以上，1 年內無急性發作）的患者，不必長期每日用藥，只需按需用藥即可（參見圖 1 優選路徑第 1～2 級治療）。

誤區 2：單用 SABA

門診上哮喘患者長期單用 SABA 并不罕見，SABA 應按需使用，不宜長期、單一、過量應用。

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，慢性持續期長期維持用藥以 ICS 為首選。SABA 有緩解支氣管痙攣作用，可暫時部分緩解癥狀，但并不能壓制氣道炎癥。

長期規律性頻繁使用 SABA 可使 β2 受體功能下降，氣道高反應反彈，支擴劑效果減弱 ^[3]，增加過敏反應并增加氣道嗜酸粒細胞炎癥 ^[4]。

大劑量頻繁使用 SABA 臨床結局不良：SABA ≥ 3 支/年（平均 1.7 吸/天）伴更高的急診就診 ^[5]；SABA ≥ 12 支/年伴更高的死亡風險 ^[6]。

目前認為當按需使用 SABA 時應同時聯合吸入低劑量的 ICS（證據等級 A），ICS + LABA 復合制劑（證據等級 A），ICS + 福莫特羅復合制劑用于維持加緩解治療方案（證據等級 A），均可明顯提高治療效果 ^[2]

誤區 3：單用 LABA

長期單用 LABA 增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使治療（證據等級 A）^[2]。

誤區 4：無指征使用 LABA + LAMA + ICS 三聯

有臨床醫生或患者認為新藥、高價藥就是好藥，認為三聯用藥簡單方便且作用強大而不加選擇的使用，這也是不合理的。

使用三聯制劑一般要求是哮喘達到第 5 級，在 ICS/LABA 基礎上加用 LAMA。使用三聯的時機關鍵是識別第 5 級。絕大多數日子有哮喘癥狀、行走時有哮喘癥狀 ≥ 1 次/周或肺功能低，如果經規范的第 4 級治療哮喘仍未控制則應升級到第 5 級，原則上此時才可考慮三聯。

誤區 5：長期單獨口服氨茶堿

氨茶堿由于價格低廉，在我國廣泛使用，但氨茶堿有效血藥濃度與中毒濃度接近，且影響茶堿代謝的因素較多，如同時應用喹諾酮類或大環內酯類等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加其毒性 (惡心、嘔吐、心率增快、心律失常等)^[7]。現在氨茶堿在哮喘治療中的地位比較低，GINA 2021 不推薦在急發作期使用氨茶堿，因 SABA 更安全更有效，慢性持續期口服氨茶堿至少不應該是 「 唯一主打品種 」。

誤區 6：長期口服激素

糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。對于大劑量 ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持續性哮喘（第 5 級），可以附加小劑量口服激素（OCS）維持治療。

但長期使用 OCS 不良反應較多，可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦?垂體?腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚變薄、肌無力等，所以應嚴格 OCS 適應癥，1～4 級患者不宜常規使用 OCS，第 5 級也要求根據哮喘表型有選擇的使用。

ICS 是哮喘慢性持續期的首選用藥，ICS 局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。ICS 可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質量、減少哮喘發作的頻率和減輕發作時的嚴重程度，降低病死率。

誤區 7：單用 LTRA

白三烯受體拮抗劑（LTRA）如孟魯司特可減輕哮喘癥狀，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯合用藥，但其抗炎作用不如 ICS，原則上不應作為首選。

誤區 8：無指征使用生物靶向藥物

生物靶向藥物，如抗 IgE 單克隆抗體、抗 IL?5 單克隆抗體、抗 IL?5 受體單克隆抗體和抗 IL?4 受體單克隆抗體等，價格比較昂貴，是重度哮喘（第 5 級）的附加治療藥物，應嚴格按照藥物說明書適應癥用藥，不可濫用。

誤區 9：長期使用抗組胺藥

抗組胺藥物在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴應變性鼻炎（過敏性鼻炎）的哮喘患者，不建議長期使用 ^[2]。

誤區 10：長期使用口服 β2 受體激動劑

口服 β2 受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比較吸入給藥時明顯。