抗菌藥物的聯(lián)合使用在臨床上十分常見，特別是在重癥病患中。但是抗菌藥物的種類繁多、臨床聯(lián)用的情況復(fù)雜，因此問題多多。

一些特殊的抗菌藥物聯(lián)用，比如在肺炎治療中，雙 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的聯(lián)用，就一直存在爭議。

那么，抗菌藥物究竟怎么聯(lián)用才正確？

一、抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則

抗菌藥物聯(lián)合使用的適應(yīng)癥[1]：

1、不明病原體的嚴(yán)重細(xì)菌感染，為擴(kuò)大抗菌范圍，可聯(lián)合用藥，待致病菌明確后調(diào)整用藥。其中包含免疫缺陷患者的嚴(yán)重感染。

2、單一抗菌藥物不能控制的感染。如混合性感染，以及多重耐藥、泛耐藥、全耐藥菌株導(dǎo)致的感染。

3、結(jié)核病、慢性骨髓炎等需要長期用藥治療的特殊疾病。

4、聯(lián)合用藥可減少藥物的劑量，在保證療效的前提下降低藥物的毒性和不良反應(yīng)。如兩性霉素 B 在治療隱球菌腦膜炎時可合用氟胞嘧啶，減少兩性霉素 B 的毒性反應(yīng)。

按照抗菌藥物的作用特點，大致可以分為四類[1]：

I 繁殖期殺菌藥，如 β-內(nèi)酰胺類；

II 靜止期殺菌藥，如氨基糖苷類、多粘菌素類；

III 快速抑菌藥，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類；

IV 慢速抑菌藥，如磺胺類。

傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為不同類藥物的聯(lián)合產(chǎn)生的效果如下表：

對于上表內(nèi)容，比較有爭議的是 I+III 這種聯(lián)用方案。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，由于 III 類藥物迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，造成 I 類抗菌藥物活性減弱。

但是，臨床實際的使用效果如何？

二、抗菌藥物聯(lián)用的特殊情況

1、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類

盡管傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為 I、III 類藥物不宜聯(lián)合，但在肺炎治療的的臨床實踐中，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類常常可以獲得更好的療效，這一點已是業(yè)內(nèi)共識，其原因不僅僅在于聯(lián)用后擴(kuò)大了抗菌譜，還與大環(huán)內(nèi)酯類的組織分布等多種因素有關(guān)。

另一個典型的例子是幽門螺桿菌的根除治療，各指南推薦的常用方案中均包含阿莫西林聯(lián)合克拉霉素。這也與傳統(tǒng)的觀點相悖。

針對廣泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌和鮑曼不動桿菌的感染治療方案中，我們也經(jīng)常會用到替加環(huán)素+碳青霉烯類、頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦+米諾環(huán)素或替加環(huán)素的方案，且這些方案常常是少數(shù)可用的方案之一。

因此，傳統(tǒng)的理論與實事并不完全相符，這方面尚需要深入的研究，而《藥理學(xué)》教科書中 I+III 拮抗的說法應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊m正。

2、雙 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合

既往的觀點認(rèn)為，同類藥物聯(lián)用屬于重復(fù)用藥，是不合理的。對于 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其作用靶點均為青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），兩種同類藥物聯(lián)用會產(chǎn)生競爭性拮抗作用。

然而，臨床應(yīng)用中例外的情況并不少見，最簡單的例子就是抗耐青霉素酶的革蘭氏陽性菌時選擇阿莫西林/氟氯西林，該藥是臨床常用藥物之一，也是雙 β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)用的最常見例子。

其他雙 β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)用的方案多見于一些特殊情況，如下表所示：

鑒于抗感染相關(guān)的文獻(xiàn)資料眾多，以上總結(jié)的可能并不完全，僅用于說明雙 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合在某系情況下有其合理性。

PBPs 是一類廣泛存在于細(xì)菌細(xì)胞膜表面的膜蛋白，目前已知至少有 PBP1~8，不同的 β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合的 PBP 亞型不同，也就不存在競爭性拮抗，這是雙 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用的理論基礎(chǔ)。

三、臨床常用的抗菌藥物聯(lián)用方案

注：碳青霉烯類不包括厄他培南；抗銅綠假單胞菌 β-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦。