糖尿病人降血壓，這兩類藥物不能聯(lián)用？
2021/8/4 15:07:53來源：心血管時間
內(nèi)科書上提到，降壓藥物治療的對象，是「1. 高血壓 2 級或以上患者；2. 高血壓合并糖尿病、或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者；3. 血壓持續(xù)升高，改善生活方式后仍未獲得有效控制者。」同時又說明了「高危和很高危患者必須使用降壓藥物強化治療。」那么我們從教科書上的分級和危險分層表格來看，只有高血壓 1 級低危和中危的患者是可以暫時通過生活方式改變來控制的，而在臨床實際診療過程中，這部分患者真的是少之又少。絕大部分前來就診的患者，都是需要降壓藥物的干預(yù)的。內(nèi)科書中對于聯(lián)合用藥是這么描述的：「聯(lián)合用藥可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時，可采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。」事實上，2 級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對于血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標血壓 20/10 mmHg 或高危及以上患者，起始即可采取小劑量兩種藥物聯(lián)合治療或用固定復(fù)方制劑。對于聯(lián)合治療，內(nèi)科書也是有一定指導的：「我國臨床主要推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是 ACEI/ARB + 二氫吡啶類 CCB；ACEI/ARB + 噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB + 噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB + β 受體阻滯劑。」特點：降壓時不引起心率增快，對心排量無影響；增加腎臟血流量保護腎臟，改善胰島素抵抗，鹽敏感、與利尿劑是好搭檔。強適應(yīng)證：心衰、心梗、糖尿病及并發(fā)癥。特點：負性變力、負性傳導、起效迅速、直接對抗交感神經(jīng)活性。缺點：老年效果較差，合并肺部疾病及急性心衰發(fā)作慎用，可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，掩蓋低血糖癥狀。強適應(yīng)證：高血流動力學、高腎素活性、心率較快的青、中年患者，合并心絞痛及慢性心衰的患者。特點：起效快、效果肯定，與其他各類藥物聯(lián)用互相抵消副作用、不干擾血脂、血糖代謝，對腎功能無要求。缺點：起始時增強交感活性，激活 RAS，心絞痛慎用。強適應(yīng)證：老年人、合并 CVD、糖尿病患者。特點：效果緩和，影響電解質(zhì)及血脂、血糖代謝，對抗某些藥物的水鈉潴留。缺點：導致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、尿酸升高、體位性低血壓。強適應(yīng)癥：輕中度高血壓、鹽敏感，心力衰竭、糖尿病、肥胖、老年（因老年人腎單位減少，水鈉潴留增加，腎素活性降低，效果更佳）。各年齡段 + 青中年；降壓時不增加心率 + 負性傳導；直接抑制 RAS + 直接對抗交感神經(jīng)活性。適用人群：鹽敏感、高動力性、快心率的中青年患者，以及缺血性心臟病，或者各種原因心力衰竭的患者。各年齡段 + 老年；直接抑制 RAS + 反射性激活 RAS；保護腎臟功能、改善胰島素抵抗 + 不干擾血脂、血糖代謝。適用人群：老年患者，合并冠心病、糖尿病、早期腎臟病的患者。各年齡段 + 老年；鹽敏感 + 直接排鈉；保護腎臟、不影響心排量 + 減輕水鈉潴留。適用人群：老年患者，合并缺血性心臟病、心力衰竭、早期腎臟病的患者。青中年 + 老年；直接抑制交感神經(jīng) + 激活交感神經(jīng)；負性傳導 + 部分負性傳導；糖尿病、肺部疾病慎用 + 不干擾血糖代謝。適用人群：高動力性、快心率的各年齡段患者，以及部分慢性腎臟病患者。青中年 + 老年；慢性心力衰竭 + 慢性心力衰竭；糖尿病、肥胖慎用 + 糖尿病、肥胖適用。老年 + 老年；3 級高血壓均適用 + 輕中度高血壓；血管擴張引起的水腫及面部潮紅 + 排水排鈉減輕水腫；不影響代謝 + 影響電解質(zhì)、脂類、糖類代謝。適用人群：老年患者；肥胖、鹽敏感型患者；慢性腎臟病患者。因三聯(lián)方案適用于難治性高血壓，而此類患者普遍存在著容量負荷過重的問題，導致降壓作用抵抗。因此，對于三聯(lián)用藥方案來講，利尿劑的地位是相當重要的。
各年齡段 + 青中年 + 老年；心肌梗死適用 + 心肌梗死適用 + 心力衰竭適用；鹽敏感 + 無影響 + 鹽敏感。適用人群：利尿劑若為醛固酮，則為經(jīng)典心力衰竭「金三角」方案。青中年 + 老年 + 老年；直接抑制交感 + 反射性交感激活 + 減輕水鈉潴留；慢性心力衰竭適用 + 無要求 + 慢性心力衰竭適用。各年齡段 + 老年 + 老年；改善腎功能 + 無影響 + 減輕水鈉潴留；慢性心力衰竭適用 + 無影響 + 慢性心力衰竭適用。對于超出三聯(lián)用藥或者聯(lián)合 α 阻滯劑及中樞性降壓藥物等情況相對比較少見且個體化非常明顯，在此不做過多討論。
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