舌苔望診須守常知變

作者/牟重臨

一般認(rèn)為舌苔能較客觀地反映病情，然在疾病變化過程中，因各人體質(zhì)差異，舌苔會表現(xiàn)與本質(zhì)不相一致的假象。有些病患在接受各種治療后舌苔亦常起了變化，給中醫(yī)望察辨證帶來一定影響。故臨證舌苔望診應(yīng)守常知變，辨證須四診合參，全面分析，從舍得宜，不為假象所惑。茲舉臨床三案，以窺一斑。

1.舌紅苔光剝之陽虛案

王某，女，62歲。頭暈?zāi)垦?，時輕時重已5年。西醫(yī)診斷：高血壓，動脈硬化。近半月來眩暈發(fā)作，步履不正，夜臥少寐，目視不明，舌紅苔光剝?nèi)珑R，脈弦大。初用滋陰降火，平肝潛陽，投鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，眩暈未解，飲食大減，改服西藥則惡心嘔吐。

細(xì)審其證，脈大無根，勞作則眩暈甚，口渴喜熱飲，素嗜飲姜湯，腰酸足冷，溲清。證屬命火不足，脾土失養(yǎng)。

以腎氣合理中加減，處方：萸肉、丹皮、肉桂、懷山藥、黨參、干姜、澤瀉、龍骨、牡蠣、炙甘草。始恐過于溫?zé)?，先擬輕劑，服后納增暈減，于上方去龍牡加附子、熟地，漸加重劑量。服十余劑，諸癥若失，血壓降至正常。翌年去某市探親，旅途勞累，眩暈又作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處以中藥，服之不適；復(fù)診時出示原方，醫(yī)者以為如此舌象，大劑溫?zé)崴齐y合拍，患者述其病史，堅持原方服用，獲效。

按：舌紅屬熱，苔剝?yōu)殛幪?，此其常也。《舌鑒辨正》：“色絳紅，無苔無點，光亮如鏡……水涸火炎，陰虛已極也。本例初見酷似陰虛陽亢實為脾腎陽衰?！秱摫局?#183;辨舌苔》：“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，＂中土乏生發(fā)之氣，則苔光剝?nèi)珑R，腎陽衰微，陰陽不相維系，龍火升騰，虛陽獨浮于上，陰液不能上承，故舌紅少津。滋陰潛陽之劑，既傷胃氣，更遏殘陽。年過花甲，陽衰居多，故投溫補命門，引火歸原，并壯脾陽得效。

有曰：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌?！叭簧嘁嘤姓婕伲?dāng)細(xì)審病癥，吸取失敗教訓(xùn)，弄清病本。舌紅苔剝，虛、實證皆有之。虛證以陰虛多見，陽虛亦有之；實證溫?zé)峋佣啵缓疂褚嘤兄?/span>

嘗治胃痛腹瀉者，舌紅剝苔，稍予陰柔之味則氣壅，每發(fā)以平胃、厚補溫中之類取效。臨證貴在變通，善反向思維，不可偏執(zhí)舌苔，墨守成規(guī)，以免誤診。

2.舌淡苔厚膩之陰虛寒

史某，女，65歲。納呆，日晡發(fā)熱十余日不解。口渴不欲飲，大便秘結(jié)，尿頻量少，喜和衣被而臥，有少汗，舌淡苔白厚膩中帶灰黃，脈弦數(shù)。初以上感，服西藥不效。

時值仲夏，作暑濕治，服藿香正氣散、三仁湯之類反見腹脹。以為病進(jìn)，投達(dá)原飲、調(diào)胃承氣增損亦無功。以其神疲肢倦，更用健中運脾，升陽祛濕法又不應(yīng)。近3天又出現(xiàn)左腰腿酸痛，痛引左腹，甚則不得轉(zhuǎn)側(cè)，納食亦差，久思無良策。其老伴亦曉醫(yī)理，言昔有類似發(fā)作，曾服滋陰藥取效。

今精神日益疲怠，試予西洋參3克調(diào)服。翌日告精神略爽，腰痛似減，自此恍然而悟，從陰虛圖治。

反復(fù)推敲遂擬：北沙參、生白芍、枸杞子、女貞子、火麻仁、生地各10g，麥冬8g，地骨皮15g，萸肉、懷牛膝各6g。調(diào)治周余，便通熱退納增，諸癥亦隨之而悉除。嗣后癥候少有反復(fù)，乃守上方投之即效。

按：本例從舌苔初觀似屬中土失運，濕濁中阻，郁滯化熱，施以祛濕化濁，調(diào)胃暢中諸方無效，后竟以養(yǎng)陰奏功。陽無陰而不行，陰液不足則無水行舟，胃失通降則中陽受困，濁氣不降而逆，舌苔厚膩，迭進(jìn)溫燥之劑耗傷營陰，以致經(jīng)脈失養(yǎng)，腰腿作痛。然如此舌象初用滋陰法，似有猶豫，琢磨良久，揣其昔有類似發(fā)作，曾以滋陰法得效，初試以診斷性治療獲得支持。

有云：“新病從苔，久病從脈。“此例從苔治療久而不瘳，其脈弦數(shù)，按之無力?！蹲C治匯補》言：“弦而無力為陰虛，甚則脈數(shù)?！氨舜藚⒄?，陰虛之象得到佐證，毋泥于膩苔主濕，放膽滋陰，遂得全功。

3.苔厚黑之濕熱案

王某，男，40歲。舌苔厚黑十余天?；颊?周前患右腹股溝膿腫，伴發(fā)熱，切開排膿后，迭用抗生素、激素及中藥清熱解毒藥，發(fā)熱消退，然飲食大減，黑苔増多，滿布全舌。屢以清化、溫化，黑苔有増無減?；颊呙嫔n微腫，口苦糊黏，咳吐痰涏，色白清稀，大便溏薄，舌質(zhì)紅，苔厚黑如涂厚墨，揩之不減，脈弦小滑。素嗜煙酒，患慢性膽囊炎史5年。

證屬中陽不足，濕濁中阻，久郁化熱。肉桂4g，吳萸5g，香連丸(吞)、龍膽、黃柏各3g，澤瀉、藿香各6g，茯苓12g。服3劑，口苦減，大便成形，黑苔略退。

近日復(fù)感風(fēng)寒覺右脅下脹痛。上方去吳萸、藿香，加茵陳15g，烏梅、制軍、厚樸各4.5g。8劑脅痛除，黑苔退。1周后因飲食失節(jié)，黑苔又現(xiàn)，再進(jìn)前方加法半夏6g，蔻仁3g。5劑苔退，囑注意飲食宜忌，繼以健脾化濕法調(diào)理周余而病愈。3月后隨訪未復(fù)。

按：黑苔一般教本認(rèn)為非熱極即寒盛(見院校教材《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》)，但非皆然，須綜合其他表現(xiàn)做判斷。

黑苔屬痰濕者頗為多見，《辨舌指南》謂：“黑苔主太陰脾經(jīng)之疾。痰濕由于水液代謝障礙所致。水液運化其制在脾，土不制水，停留為患。上泛于舌則出現(xiàn)苔灰黑滑膩，以黑為水之本色也。或為濕熱，或為寒濕，咸可見之”。

患者素嗜煙酒，濕熱內(nèi)生，下注成癰，雖膿出邪泄，但濕熱未浄，過用寒涼，傷遏中陽，濕濁阻郁，清氣不升，濁陰上泛，黑苔滿布于舌。治以寒溫并進(jìn)，辛開苦泄。肉桂、吳萸振升中陽；龍膽、連柏清熱燥濕；佐以藿香、茯苓、澤瀉淡滲芳化以健中祛濕。愈后囑節(jié)食防復(fù)。