臨床常見血壓難以控制的患者，聯合口服硝苯地平 + 氨氯地平，這樣用藥究竟是否正確？本文給大家梳理一下～

我們知道，鈣離子通道拮抗劑（CCB）包括二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB 兩類，主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，發揮擴張血管、降低血壓的作用。

硝苯地平和氨氯地平均為二氫吡啶類 CCB，結構和藥理學效應相似：

可選擇性抑制鈣離子進入心肌細胞和平滑肌細胞的跨膜轉運，并抑制鈣離子從細胞內庫釋放，而不改變血漿鈣離子濃度；能舒張外周阻力血管，降低外周阻力，使收縮壓和舒張壓降低，減輕心臟后負荷。

難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量 3 種或 3 種以上降壓藥物（包括利尿劑）一個月以上血壓仍未達標；或服用 4 種或 4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制。

因此，在考慮聯合用藥之前，首先需明確患者確實為難治性高血壓。

目前，臨床針對難治性高血壓和腎性高血壓，常用的兩種 CCB 類藥物聯合治療方案為：

1）氨氯地平聯合硝苯地平；

2）氨氯地平（或硝苯地平）聯合地爾硫?。

如前所述，硝苯地平與氨氯地平為同類藥物，兩者聯合治療高血壓缺乏循證證據，并可增加踝部水腫等不良反應的發生率。

氨氯地平（或硝苯地平）聯用地爾硫?治療難治性高血壓是合理的。

鈣通道亞型可分為 L 型、T 型和 N 型，其中 L 型鈣通道是心血管相關的主要通道，可調節血管平滑肌和內皮功能。

二氫吡啶類 CCB 及非二氫吡啶類 CCB 均能抑制 L 型鈣通道開放，抑制鈣離子進入細胞內，擴張外周血管從而降低血壓。

但兩者亦有不同：

1）藥代動力學方面：不同種類的 CCB 在藥代動力學上有一定的相互作用。地爾硫?為 CYP450 抑制劑，可提高經 CYP3A4 代謝的硝苯地平的血藥濃度。

2）藥效學方面：不同結構的藥物可影響 CCB 與受體之間的親和力。

3）組織特性方面：非二氫吡啶類 CCB 對心臟的選擇性較高（血管選擇性與心肌選擇性的比值為 1∶1）；而二氫吡啶類 CCB 對血管的選擇性較高（血管選擇性與心肌選擇性的比值硝苯地平為 10∶1，氨氯地平為 1000∶1）。

非二氫吡啶類 CCB 對心臟的抑制作用強，直接減慢心率，而二氫吡啶類 CCB 較強的擴張血管作用可引起反射性心率加快。兩者聯合治療高血壓能提高療效，降低總體不良反應發生率。

硝苯地平 + 氨氯地平同為二氫吡啶類 CCB，二者聯合應用證據不足，且可增加不良反應的發生率。

針對難治性高血壓，在使用一種 CCB 聯合腎素-血管緊張素系統抑制劑（ACEI/ARB）和利尿劑及嚴格控制鈉鹽攝入的情況下，血壓仍不達標者，可增加 CCB 的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類 CCB 合用。