有一種病，對于患者、對臨床醫(yī)生來說，都如夢魘一般。
臨床上典型的心梗發(fā)作，胸骨后出現壓榨性、悶脹性、窒息性疼痛，可放射至肩胛區(qū)，左上肢內側。持續(xù)時間超過半小時，含服硝酸甘油不能緩解，伴出冷汗，恐懼感，瀕死感，這個我們可以快速診斷，立即送至上級醫(yī)院搶救。 但是，我們最擔心的是碰到不典型的，臨床上的三高病人、老年人、亞健康人群，接診這些患者時一定要謹慎。下面這4個來自基層一線的病例，大家可以參考一下，提高警惕。
患者，男，55歲，吸煙史，慢支病史，近一周來，咳嗽加劇，咯痰色黃，平素自行服用頭孢拉定，甘草片。
于2016年3月16日就診，咳嗽伴有胸痛(兩側都有)，氣促，血壓136/86，體溫正常。病人要求輸液，醫(yī)生給予一瓶克林，一瓶氨溴索，靜滴大約半小時左右，病人自覺呼吸困難，左側胸痛，伴有瀕死感，考慮過敏，立馬換空瓶靜滴，靜推地米10mg，腎上腺素1 mg肌注，打120，送至醫(yī)院時，心電圖示大面積心梗，經一系例搶救無效死亡。事后，雙方協商處理，醫(yī)生給予患者30000元安葬費了事。該患者有慢支病史，臨床誤診率極高。急性心梗時，心排血量下降，心室腔內壓力增高，肺靜脈瘀血，導致左心功能不全，出現咳嗽，呼吸困難。這個呼吸困難是心源性的，它一般病情重，發(fā)展迅速，平臥時加劇，休息時能緩解。該病人有胸痛，呼吸困難，必須要測多次心電圖，以免漏診！
某，男，68歲，左側牙疼兩天，無紅腫熱痛，前天有服用芬必得1粒，疼痛稍緩，今日于田間勞作，疼痛加劇，于衛(wèi)生室就診，當時測血壓BP115/76，T37.2，無其它不適，醫(yī)生給王某予以消炎針治療(林可霉素6萬+安痛定2ml注射)，注射完后自行回家休息，半小時左右，家屬前來喊叫病人暈倒了，醫(yī)生趕到現場，病人已心臟呼吸全無，等被送到區(qū)人民醫(yī)院，已經沒有生命跡象。
事后未進行尸檢，無法找到相關事故的鑒定結果，但并不排除心梗的可能。因為急性心梗時，心肌缺血缺氧，酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，至大腦產生痛覺，痛覺可向T2-c10任何部位放射，可引起牙，頸部，咽喉痛，特別是那種不伴有胸痛的，臨床極易誤診。急性心梗主要癥狀就是胸痛，但因為病變部位不同，對疼痛敏感程度也不同。疼痛可以發(fā)生在胸部中央或左側胸部，除了可能向頜部放射以外，還有可能向上臂、背部或者肩部放射。
患者，女，59歲，因上腹痛于2015年8月12日上午至當地衛(wèi)生院就診。患者當時心窩區(qū)隱痛不適，伴惡心、嘔吐、胸悶，查BP98/68，體溫正常，心率稍快，上腹部有輕壓痛，醫(yī)生初步診斷為急性腸胃炎，予以中和胃酸、補液治療。
輸液后不久，患者出現上腹痛加劇，呼吸困難，迅速出現休克癥狀，醫(yī)生立即實施心肺復蘇，并呼叫120。患者被接走后，診斷為急性心肌廣泛下壁梗塞，最終經搶救無效死亡。而后患者家屬停尸于衛(wèi)生院，圍攻毆打該醫(yī)生，經政府出面調解，衛(wèi)生院賠了28萬，該醫(yī)生也負了百分二十的責任。據統(tǒng)計，約30%急性心梗患者發(fā)作前會出現消化道癥狀，那是因為迷走神經傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，心肌缺血缺氧刺激迷走神經是心臟后下壁心梗時產生腹痛的原因，表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，個別可有反射性肌痙攣，而出現上腹肌緊張，極易被誤診為急性胃腸炎或消化不良，從而錯過最佳治療時間。對于出現上腹部疼痛的老年患者，首先要想到存在心肌梗死發(fā)生的可能，有條件可馬上做個心電圖，無法確診的情況下囑其馬上去上級醫(yī)院完善必要檢查。
患者，女，48歲，糖尿病十年，平素不按時服藥，血糖控制不佳，波動于10到15之間，于2016年7月10日無誘因突發(fā)昏迷，送至縣醫(yī)院搶救，當時測血糖28mmol，診斷為糖尿病昏迷。給予對癥處理，結果病情一路急轉，迅速休克，經搶救無效死亡。后經家屬同意尸檢，診斷急性心梗。院方給予患者家屬100000安家費。
專家分析這例患者長期血糖控制不佳，導致植物神經損傷，發(fā)生急性心梗時，無胸痛發(fā)生，從而掩蓋了心肌梗塞的經過導致誤診。奉勸大家在有條件的情況下，最好給患者做心電圖，有些很可能是突發(fā)心梗前表現出來的不典型癥狀。
胸痛的特征主要通過5方面來描述，即：疼痛部位與放射部位、疼痛性質、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀。
這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時需要重點詢問的內容，相當一部分的胸痛病人依靠詳細的病史詢問可以基本確診。另外，接診相關患者時，務必對其病史進行詳細詢問，如果其患有多種慢病，最好留個心眼，自己無法判定時請上級醫(yī)生指導或讓患者轉診。文章最后，我們總結了心梗的5大不典型癥狀如下，提醒各位同道提高警惕，同時也提醒患者朋友們，如有以下癥狀，請及時就醫(yī)！1、第一點突然出現嚴重的心慌感（在無情緒波動和劇烈運動下）伴出冷汗，胸悶等要考慮是否為急性心梗。2、第二點年齡超過35歲的患者，疼痛如果發(fā)生在口腔與臍部之間的位置，在條件允許的情況下一定要進行心電圖檢查。3、第三點在慢支病史上，突然胸悶氣短，憋氣加重，與肺部體征不符合者。4、第四點在高糖病史基礎上，突發(fā)胸悶氣短，呼吸困難，大汗，血壓下降者！5、第五點突然上腹痛、惡心、嘔吐，伴大汗淋漓，無不潔飲食者，年輕人更要注意！
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