2019年全國兩會期間，針對記者提到目前很多人生病仍然會選擇去大醫院，群眾看病難的現象還存在的時候，國家衛生健康委員會主任馬曉偉提到要想解決這個問題，最現實的辦法就是采取分級診療的制度。不過馬曉偉主任也承認，做到分級診療很不容易，是一項相對比較艱巨而復雜的工作。那么，實現分級診療會遇到哪些具體實際的問題呢？ 

實際上，自2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》印發以來，全國各地就分級診療工作開展了一些有益的探索，很多好的做法和經驗值得總結和推廣。但也存在一些突出問題，筆者想從四個方面試著分析一下，敬請批評指正：

【老百姓不愿意去基層】

受就醫觀念和就醫習慣的影響，很大一部分患者對大醫院心存好感，生病后直接到大醫院就醫。由于不信任基層的醫療服務水平，擔憂病情會不會被耽誤，許多患者對“基層首診”有排斥心理。加上現有轉診技術標準不規范，患者就醫習慣短期難以轉變。 

【大醫院不愿意向下轉診】

根據分級診療的原則，上級醫院主要負責疑難雜癥的診療，將慢性病和常見病分流到基層，這將導致上級醫院經濟收入的減少，若沒有合理的補償機制，上級醫院出于經濟利益的考量，會阻礙分級診療制度的惟進。 

其實，無論是患者和醫生對分級診療制度內涵的認識不足，缺乏落實基層首診和有序轉診的主動性。

目前，國家出臺的醫保報銷政策來看，基層報銷比例明顯要高于等級醫院。這會驅使一些患者首先去基層醫院去就診。但基層醫療機構醫療服務能力的高低直接關系到病人能否留在基層。

但當前看，基層醫療服務上仍然存在以下問題：

1、基層醫療機構人才薄弱。

基層醫生相比等級醫院醫生，普遍學歷較低，臨床經驗缺乏，醫療技術及醫療服務能力偏弱，而且短時間內診療水平較難提高。基層醫療衛生機構“招不到人、留不住人”的現象嚴重削弱了基層醫療衛生機構的服務能力。

2、基層醫療機構尚不健全，數量少，缺乏基本的檢驗設備。 

3、基本醫療藥物制度不健全，基層醫院的藥品種類受限，影響患者就醫意愿。

基層醫療機構使用基本藥物，藥品目錄缺少許多慢病控制的常用藥品，專家下社區、病人轉社區但藥品跟不下去。 

4、缺乏對患者全病程管理

馬曉偉主任兩會上說，要讓很多慢性病患者到基層首診，但慢病患者管理，個人的健康數據是基礎，醫生需要一個患者管理工具，這個工具是復雜的，需要強大的技術支撐，很顯然基層醫院暫時不具備這樣的實力。

5、全科醫生制度建立艱難，資源不足

6、醫保報銷上，基層醫療機構部分檢查、檢驗項目的醫保報銷和轉診報銷問題未解決，化驗、檢驗直通車難以落實。

為了改變基層醫院醫療服務能力薄弱的問題，有關部門開始推行醫療聯合體，希望通過大小醫院聯手，把大多數的常見病、多發病留在基層。于是各種層次的醫聯體紛紛出現，一時間，醫聯體遍布各地。但實踐過程中，雙向轉診、上下聯動也會有一些問題。

【醫療機構間溝通協作欠佳，缺乏信息系統互聯互通的共享平臺】

這主要體現在上下轉診上，醫療機構之間往往會出現病人“轉上容易，轉下難”的局面。由于“雙向轉診”尚未建立利益分享機制，導致等級醫院向下轉診不情不愿。

這造成了：雙向轉診的一體化連續性醫療服務難以實現無縫對接，無法履行統籌協調、組織管理的職能；難以控制聯盟內部的重復檢查和重復開藥；聯盟內遠程會診難以實現。

【醫聯體專家也會遭遇水土不服】

1、專家大多數是專科專家，基層老百姓看病更多的是全科形式的雜病，內外婦兒都要會看，這一點，顯然是專科專家難以適應的。

2、專家更需要醫院整體實力的支持才能有效開展工作。 藥品不齊、輔助檢查缺少、會診團隊匱乏是基層醫院的現實，衛生院顯然不能提供專家所需要整體支持。

3、專家更喜歡看疑難雜癥，但患者到基層看的都是常見病；醫聯體專家到原醫院忙不過來，而到基層坐診病人缺寥寥。

【上下聯動管理體制也存在問題】

縱向聯動不順暢：各級政府目前尚未充分發揮主導作用，各級醫改辦的設置又存在上下部門不對口、工作協調不順暢等問題。

橫向聯系不給力：目前暫未制定出臺綜合性政策措施。

縱向聯動不規范：主要是優質衛生資源下沉積極性不高、效率低和資源浪費等問題突出。

關于制度的問題，有制度本身不完善的問題，也有制度落實不到位的問題。

【協作機制制度不完善】

我國基層醫療機構和大醫院之間并沒有形成良好的分工協作機制，提供的服務相互交叉，存在利益沖突的現象。

【全科醫生培養機制不完善】

當前，全科醫生的培養制度尚不健全，這一定程度上阻礙了基層首診制度的形成。

【信息共享平臺機制不完善】

醫療信息的交流不暢，是各醫療機構溝通不順暢的主要原因。

【雙向轉診配套政策不完善】

目前，國家暫時沒有明確的“雙向轉診”配套政策，沒有完整的政策引導機制

【分級診療監管政策不完善】

關于分級診療的運行制度，其評價體系和監管制度尚未完全建立。

落實上，推行分級診療主要有兩種思路：1.以基本醫療保險償付和結算政策為杠桿，引導參保者和服務者分級就醫和診療2.重構醫療服務市場，形成分級的醫療服務體系，如醫療機構集團化和醫聯體化，但實踐中，兩種推進路徑均效果有限，患者向高級別和高質量醫療服務集中的趨勢并沒有改善。

分級診療制度是新醫改以來推行的一項重大的制度，雖然實施起來難度不小，但辦法總比困難多，分級診療制度終將完美實現，正如馬曉偉主任所言，分級診療制度實現之日乃是我國醫療體制改革成功之時。