近日，在媒體上看到一篇評論員文章《農村改革，必須要有底線》，其中談到必須堅持“不能把鄉村振興的戰略遠景當成可一蹴而就的政績，不能偏離農民利益不受損的改革底線……”等相關問題。

細讀之后，筆者心中略有所思，醫藥衛生體制改革（簡稱“醫改”）作為我國改革事業中的一部分，“醫改會不會也有一個必須堅守的底線？而涉及廣大農村地區的基層醫改又將走向何方？”

2009年3月17日，中共中央、國務院向社會公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱《意見》），《意見》的發布標志著我國“新醫改”的正式實施。在《意見》中，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

然而10年下來，從實施的成果來看，雖然取得了些許成績，但總體來看還談不上成功。不說長遠目標，就是離“切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標也還有些距離。因此可以說當年制定的新醫改的短期目標“切實緩解‘看病難、看病貴’”在今天儼然已經成了一個長期目標。

為什么我們老說“看病難”，其根源就在優質的醫療資源少，而且相對集中在城市。所以經常可以聽到那句話“國內醫療資源稀缺，80%的醫療資源集中在城市，而城市的醫療資源80%又集中在大醫院。”這樣一來，老百姓的就醫選擇比較少。不說農村地區的患者上城市醫院看病的舟車勞頓，光是到了醫院之后掛號、候診就不是一件輕松的事，有時還一號難求。

此時，或許不少人會說這是老百姓的就醫理念的問題，是自己有近的醫療機構不選擇，而選擇城市大醫院，是自己找罪受。其實要回答這個問題也很簡單，基層醫療機構“缺醫少藥”長期存在，一些基本的輔助檢查做不了，一些好一點的藥開不了，有能力的醫生都走了，憑什么讓老百姓選擇這樣的基層醫療機構呢，難道農民就不能上大醫院看病？

國家醫改并沒有忘記基層農村地區醫療事業發展，也陸續出臺了不少“強基層”的政策，但是實施效果如何？可以說是“強”在了外表。這些年，各地鄉鎮衛生院的外貌可以說是煥然一新，村生衛室也在鄉村衛生一體化的推進下有了很大的改變。但這些都是殼子，并不是老百姓看病的首要之選。在百姓看來，到醫院看病，關鍵是要有好的醫生，要有必要的設備來為自己的病情檢查確診。這個對老百姓來說最起碼的需求，但對基層醫療機構來說，滿足這個條件都是相當有難度的。

所以說，新醫改，沒有讓基層醫療機構真正“強”起來，而是在一步步的衰弱下去，基層醫生也就淪為了今天只能從事一般“基本公共衛生服務”的“填表員”。

說了“看病難”，再來看一看“看病貴”的問題。新醫改10年，政府、社會、個人在衛生上的支出均大幅增加，全國衛生總費用從2009年的17541.9億元增長到了2019年的65195.9億元，其中，政府衛生支出所占的比重總體穩定在三成左右，社會衛生支出占比提升明顯，個人衛生支出占比呈下降趨勢。盡管個人衛生支出占比從37.5%下降至28.4%，但實際支出金額10年間增加了近2倍，均攤到每一位居民身上，看病所掏的錢也是有增無減。如果再綜合老百姓，特別是農村居民的可支配收入來看，醫療支出還是比較貴的。

近10年來，隨著城鎮化和新農村建設進程的加快，農民的居住環境有了很大改變，但無論是進城買房還是自建住房，農民的經濟狀況顯然并不能一步到位，壓力是水漲船高。所以在看病就醫的選擇上，都會精打細算，看似與收入同步增長的醫療費用，在經濟壓力增大的背景下，“看病貴”的問題就會被“放大”。

在筆者看來，“看病貴”的問題除了有老百姓自有的經濟壓力問題外，還有一個很大的原因就是醫療的商業化，失去了公益的本性。隨著醫改的推進，醫療機構逐步被推向市場，醫院要生存和發展，單靠政府撥款已經不能維持一家醫療機構的正常運營，而創收就成了管理者要重點考慮的問題，所以過度醫療也就頻頻出現，最終這些醫療成本都增加到了老百姓的身上。

此外，就基層醫療機構而言，因為基層醫療機構所需的藥品種類少、配送交通成本高等問題讓醫藥公司無利可圖，從而加劇了“藥荒”的出現。這樣的環境， 加上本就“缺醫少藥”的窘境，基層首診的目標實現不了，老百姓被迫舍近求遠，去城市醫院看病就醫，增加就醫成本。

綜上所言，“看病難、看病貴”的醫改短期目標成了一項長期目標，歸根結底，這與基層醫療的實力弱有關，與醫療的商業化行為有關。

為此，筆者以為，我們的醫改也有底線，那就是：堅持醫療的公益化，切實加大基層醫療的資源供給，讓老百姓在家門口能看上病看好病。

醫療衛生問題是一項民生工程，不是簡單的商業行為，醫療的目的不能追求利潤的最大化，而是要始終圍繞以“百姓的健康需求”為中心，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

如今，為加大醫療的投入，放開社會資本進入醫療衛生領域沒有問題，但在公立醫療這一塊上要堅守公益性的底線。要切實保障基層醫療衛生事業的健康發展。政府要加大對基層醫療的投入，不但是在硬件設施升級換代上加快進程，在人才隊伍的建設上要舍得花錢，要讓有能力的基層醫生留下來，要讓基層醫生的待遇得到提升，縮小不同等級醫療機構服務人員收入上的城鄉差距。“強基層”不是一句空話，要切實為基層醫療的做大、做強落實對策，不能讓基層“缺醫少藥”的現象繼續下去。醫藥衛生體制改革，就必有堅持“醫”和“藥”的核心地位，要兩手抓，二者缺一不可。

基層醫生不是“填表員”，要“公衛”和“診療”并重。要將基層醫生從大量的“填表”工作中解救出來，讓他們有更多的時間去改善醫療衛生服務，要讓基層百姓能在家門口看上病看好病。