診所不寫病歷被罰 120 萬！別跟法律開玩笑

2020/8/20 10:19:51來源：醫法匯

現在基層醫療行為越來越規范，大家的安全意識也越來越強。

但行醫與風險伴行，誰能保證每次診療一定不出事？

況且，現在診所在醫療質量管控上，還是「全靠自覺」的情況，沒有統一監管。

因此一些「壞習慣」，可能在診所遇到事情時，給機構造成極大的損失。

「案情復雜」到兩次司法鑒定都沒成功

2012 年 11 月 29 日，患者甲因發燒到某中西醫診所就診，該診所予以輸液治療。

2012 年 12 月 3 日，患者甲在中西醫診所靜脈輸液診療時出現意識不清、驚厥發作等癥狀，患者甲隨即被送往當地甲醫院診療。

入院診斷為：昏迷原因待查，顱內感染，肺炎，藥物反應待排。

2012 年 12 月 12 日，患者甲的家屬要求出院，出院診斷為：病毒性腦炎，癲癇持續狀態，肺炎，心肌損害，藥物反應待觀察。

后患者甲到多家醫院治療，均診斷為：缺氧性腦損傷（恢復期），癲癇。

醫療糾紛就此產生了，走法律程序自然是最好的解決手段。

但有意思的是，兩次司法鑒定均受挫。

2013 年 9 月 6 日，A 司法鑒定中心以「對鑒定材料予以審核后發現部分事實無法明確」為由，對本次鑒定予以退案。

2013 年 12 月 9 日，B 司法鑒定所對此進行鑒定，后該所以該案疑難復雜，超出該所能力范圍為由，對此鑒定不予受理。

這是什么情況？

法院審理后，診所被罰 120 萬

本案經歷了兩次退鑒，審理可謂是一波三折。

退鑒原因分別是「對鑒定材料予以審核后發現部分事實無法明確」和「該案疑難復雜，超出該所能力范圍」。

究其原因，就是由于鑒定材料不足造成鑒定無法進行。

這反映了在與診所有關的醫療損害責任糾紛案件中的一個難點：相關的證據材料很難獲取。

不同于綜合醫院有完整的病歷保管制度，個體診所通常沒有完善的病歷書寫和病歷保管制度。

而且，使用過的藥物、藥瓶(輸液袋）同樣缺少保管措施，輸液后通常快速丟棄。

在此種情形下，醫患雙方如何承擔舉證責任呢？

法院認為，中西醫診所關于對患者甲進行治療及處方箋的形成情況的陳述存在多處矛盾，且其并未為原告書寫病歷資料。

根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條第一款第（一）項規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范。

被告中西醫診所應對患者甲的損害后果承擔賠償責任，各項損失共計 120 萬余元。

被告中西醫診所不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

這些問題都值得思考

案子雖然已經判完，該診所受到了巨大的經濟損失，但這當中有很多事是值得思考的。

患者受到的損害有沒有原發病或者既往史的原因？藥品質量是否合格？輸液袋（瓶）、輸液器等輸液用物是否合格？

這些都不得而知。但法院依法依規審判，即使診所不服上訴，也是維持原判。

因為只有一條， 「未寫病歷」就屬于「違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范」的行為。

診所對此沒有任何「翻身」機會。

《病歷書寫基本規范》第一條即規定：「病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

診所的醫生同屬于醫務人員，為患者進行診療的行為即為醫療活動。

因此，診所不是法外之地，也應當遵守《病歷書寫基本規范》的要求。

而診所平時看診時，最常見的「壞習慣」，就是只有一張專屬于患者的「用藥單」，成了診所的全部病歷材料。

而最需要注意的，是患者「自行購藥」時，很自然的因為沒有問診而未寫病歷資料。

根據《病歷書寫基本規范》的規定，診所應當書寫門診病歷記錄，其中，門診記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

另外，根據《靜脈用藥集中調配操作規程》的相關規定，診所為患方開具的靜脈滴注用藥，應提供有標寫患者名字等信息的輸液袋（瓶）備查。

況且，在輸液后需一定時間內保存輸液袋（瓶）及輸液器。以備檢查藥品及輸液相關物品的質量情況。

若發現藥品或輸液相關物品存在質量問題，是可以后期追償的。

結語

寫病歷是對患者的負責，更是對自己的保護。

就像本案中，診所連走司法鑒定以獲得公平的審理和分責的機會都沒有。

所以對于所有的診療行為，哪怕是「自行購藥」，診所也應當足夠警惕。

我們需要警惕那些隱藏在深處的不確定性，不要因為那一次「萬一」而因小失大。

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