近日，國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發了《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

《方案》要求嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院高度重視的重大問題，人民群眾反映強烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材（詳見附件1），對其基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為（詳見附件2），也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點加強統籌指導，制定分領域檢查指南，梳理重點違法違規行為清單供地方參考執行。

更加強化部門協同。進一步明確和細化了醫保、檢察機關、公安機關、財政及衛生健康五部門在專項整治工作中所承擔的職責。醫保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規范診療行為，并根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依規依法處理。檢察機關和財政部門今年首次加入醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督。結合專項整治需要，必要時推動出臺醫療保障領域相關司法解釋或指導意見，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導性案例或典型性案例。財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。五部門綜合監管態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定基礎，對醫保領域各類違法違規行為形成強有力震懾。

更加重視大數據監管。2022年，國家醫保局創新大數據監管方式，依托全國統一醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。《方案》指出，2023年國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，構建各類大數據模型篩查可疑線索，并下發各地核查。要求各部門認真完成國家下發的核查任務，并結合當地實際，有針對性的開展大數據篩查分析。

《方案》還要求各部門加強宣傳曝光和輿情監測、健全長效機制，并從加強組織領導、深化部門聯動、強化責任落實及強化保障措施四個方面確保專項整治工作取得實效。

《方案》印發后，五部門將指導各地按照方案，密切配合、協同發力，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規范，健全監管機制，推動專項整治工作進一步做深做細做實，堅決維護醫保基金安全。

（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保資金；

（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（3）虛構醫藥服務項目；

（4）分解住院、掛床住院；

（5）不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫療保障憑證；

（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（7）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（8）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（9）其他騙取醫保基金支出的行為。

（1）串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算;

（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

（4）不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算；

（6）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算；

（7）其他騙取醫保基金支出的行為。