醫保局曝光：
村衛生室、診所成為典型！
近日，國家醫保局曝光5起違法違規使用醫保基金典型案例，其中，村衛生室、診所違規使用醫保基金被列為典型。
一、石城縣珠坑鄉高璣村衛生健康服務室。
經查發現，該衛生室存在收集群眾社保卡虛構醫療服務項目、不按紙質處方信息亂刷醫保卡、重復收費、分解處方等違法違規使用醫保基金的行為，造成醫保基金損失12246.59元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《贛州市醫療保障定點醫療機構服務協議》，責令該衛生室退回違法違規使用的醫保基金12246.59元，解除醫保協議。
二、南昌青云譜王翠琳診所。
經查發現，該診所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”、“注射用頭孢呋辛鈉”、“注射用頭孢噻肟鈉”、“注射用頭孢曲松鈉”、“克林霉素磷酸酯注射液”共計6種藥品和耗材“一次性使用輸液器”進貨數量與實際上傳醫保后臺數量嚴重不符，存在“進銷存不符”、“虛構醫藥服務項目”的問題，進銷存與實際庫存相差違規金額866755元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令青云譜王翠琳診所退回違法違規使用的醫保基金，并解除其醫保協議。
違規使用醫保基金，無論多少錢，本質上都是欺詐騙保行為。很多村醫騙保的金額看似不多，但實際上都是老百姓的“救命錢”，因此國家對這方面管理相當嚴格，各位村醫一定要做到心中有數。
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，醫療保障經辦機構違法騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
同時，騙保行為已作為詐騙罪被寫入刑法。根據《刑法》第二百六十六條規定：詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或管制，并處或單處罰金。
引以為戒！
多地村醫已被判刑
一直以來，基層醫療機構因為隱蔽被業內人士稱之為騙保重災區，一直是相關部門嚴查的重點區域。從上個月國家醫保基金飛行檢查結果來看，“大案”不少，“小案”不斷。
放眼全國，村醫因違規使用醫保基金而鋃鐺入獄的案例，可謂是屢見不鮮，幾乎各個省市都不乏這樣的案例。各位鄉村醫生務必引以為戒，不能在法律的邊緣試探。否則，面臨的不僅是罰款，還有可能是牢獄之災！
北京市黃村鎮某社區衛生站的負責人靳某某，利用衛生站收集大量醫保卡，采取虛假入庫單、虛增藥品數量等方式進行藥品登記入庫，并有規律地持醫保卡掛號，開具虛假處方單，虛假交費，進而騙取醫保報銷款高達3000余萬元。最終，靳某某因詐騙罪被判處無期徒刑，并被沒收個人全部財產。
云南大理南澗縣無量山鎮一村醫陸某某，采取虛開患者處方、假冒患者簽名的方式，騙取醫療保險基金45351.37元。縣衛健局取消其鄉村醫生資格，法院判決陸某某犯貪污罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣10萬元。
河南信陽潢川縣黃寺崗鎮村醫馬某某，采取虛開醫保就診報銷數據向鄉衛生院、縣醫保局申請報銷，騙取醫保基金5438.36元，自首后，法院從輕判處其有期徒刑六個月，并處罰金3000元。
貴州大方馬場鎮橋上村衛生室通過虛構參保人就診記錄、虛構醫藥服務、偽造醫療文書等手段騙取國家醫療保障資金合計人民幣31.93906萬元。最終被判三年零六個月，罰款兩萬。
浙江杭州壽昌三巖村衛生室醫生徐某某，通過違規虛構村民就診事實的方式，存在空刷診療費連帶小劑量藥品等問題。被拘役五個月，緩刑六個月，并處罰金人民5000元。
.......
有句話叫做“莫伸手、伸手必被捉”。國家醫保局自2018年成立以來，截至今年，已通過各項監管手段累計追回資金805億元，通過高壓態勢打壓各種“伸手”的欺詐騙保行為。
從事醫療行業，從來不應該以掙錢為首要目的，特別是像這樣通過欺騙手段謀取不當利益，更是視法律的準繩為不顧，各位基層醫生都應該敲響警鐘！
基層衛生室
為何“騙保”頻發？
作為最基層的醫療機構為何出現“騙保”，打擊治理“屢禁不止”？通過各地情況分析，可以了解存在這種現象的四個原因。
1、村醫法規政策學習不到位
部分基層醫療機構對基本醫保法規和政策了解不足，錯誤選擇醫療項目，就存在串換醫保項目的違規風險。
同時一些村醫不適應醫保“醫保先買單”支付方式的改革，加上對各項醫保監管約束政策不理解，就導致基層村醫很容易犯“無主觀騙保”實際上“違規騙保”的狀況。
2、對醫療服務行為規范理解差異
由于我國對醫療服務行為沒有相應明細的規范，導致醫保部門與醫院對“騙保”理解不一致，導致醫保監管難度非常大。
同時，很多村醫對特定醫療服務項目的內涵、外延界定不夠明確，以及醫保支付的數量、范圍具體執行標準不夠完善，在實際操作計費時，容易產生與醫保規定不符的違規行為。
3、過重的績效考核推動“騙保”
由于醫保按照項目后付費，只有做項目醫保才會買單，不做項目節省了，醫保無法買單，大部分機構采取收支結余提成模式，績效激勵導向都是“只有多做項目、多收入才能多得績效”，在這種績效考核模式下，客觀上起到了“違規騙保”的助推作用。
基層醫療機構對違規效益的追求
目前，醫保基金支付已成為定點醫療機構的主要醫療收入來源，村醫的個人收入往往與其為醫院創造的收入掛鉤，醫院與醫生存在獲取更大收益的利益沖動。
個別村醫利用醫生和就診患者醫療信息不對稱、醫院內部管理不規范，過度用藥、過度治療，或將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保結算。
國家鐵規
基層醫生警惕11條“紅線”！
對于違規騙保行為，有些基層機構或人員是抱有僥幸心理，有些是對違法行為的認知不夠具體。
對此，國家對基層定點醫療機構騙保行為作了明確。一旦發現定點醫療機構有以下11條“紅線”行為都涉嫌違規，構成犯罪，各位村醫一定要謹記，切勿踏過“紅線”：
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據。
2. 偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料。
3.虛構醫藥服務項目。
4.分解住院、掛床住院。
5.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務。
6.重復收費、超標準收費、分解項目收費。
7.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施。
8.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品耗材，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
9.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；違規為非定點醫藥機構或處于中止醫保協議期間的醫藥機構提供醫保結算。
10.盜刷醫保憑證非法獲利。
11.其他以騙取醫保基金為目的的犯罪行為。
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來源：村醫導刊 □湖南省衛生計生委基層衛生處 王...
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