2024年9月23日，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院，在當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)配合下，初步查實有關(guān)情況。現(xiàn)通報如下：

檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬元，其中以勾結(jié)中介或以免費體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金1179.2萬元（最終金額以實際核實為準(zhǔn)）。案件呈現(xiàn)如下特點：

一、有組織團(tuán)伙式作案。醫(yī)院法定代表人、實控人王為民，與院長胡玉芝、無錫市癌癥康復(fù)協(xié)會分隊負(fù)責(zé)人陶燕娜等人勾結(jié)。陶燕娜利用工作便利，以虹橋醫(yī)院有“優(yōu)待”為名，介紹病友及老人虛假住院。醫(yī)院醫(yī)保信息部王貴敏負(fù)責(zé)對接，聯(lián)系醫(yī)生開具入院手續(xù)，交給護(hù)士長安排“住院”。虛假住院參保人員除個別接受體檢外，多數(shù)不做任何檢查診治，在醫(yī)院免費吃住2-3天即出院。

二、全鏈條專業(yè)化造假。接到虛假住院人員信息后，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者個人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科醫(yī)生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據(jù)此下達(dá)虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗科等根據(jù)醫(yī)生診斷，直接從超聲等圖像報告庫中，復(fù)制、截取與診斷對應(yīng)的其他患者影像圖片，對報告數(shù)值進(jìn)行手動修改，偽造對應(yīng)的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗等報告記錄。

三、涉案人員計件提成。1次虛假住院編造費用5000-8000元，用于騙取套取醫(yī)保基金。參與造假的人員從中提成，中介每介紹1人分50元；參保人員每“住院”1次分200-300元；負(fù)責(zé)虛假診療的醫(yī)生每單分50-80元，其他醫(yī)護(hù)人員每編造1份檢查檢驗報告分15元。

四、設(shè)置陰陽賬簿、真假病區(qū)。醫(yī)院財務(wù)部以白條減免或現(xiàn)金支付形式，為參與虛假住院的人員支付提成，資金往來記錄在私設(shè)賬簿中，在明面賬簿上則通過偽造的會計憑證予以掩蓋。同時將虛假住院病人與正常住院病人分別安置，使用不同的病區(qū)代碼予以區(qū)分，限制假病人行動區(qū)域，控制人員知悉范圍。該院醫(yī)生供述，甚至連本院醫(yī)生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。

五、惡意對抗調(diào)查。該院采取多重對抗手段，妄圖以“死無對證”應(yīng)對調(diào)查。一是集體串供。醫(yī)院管理層與部分醫(yī)務(wù)人員、參保人員相互串供。二是篡改病歷。偽造影像圖片，對存在造假瑕疵的部分病歷進(jìn)行篡改。三是銷毀賬簿。指使相關(guān)人員企圖銷毀檢查資料和會計憑證，均被公安機關(guān)查獲。四是刪除數(shù)據(jù)。大量刪除CT、核磁共振影像圖片，刪除財務(wù)主管人員電腦主機信息，篡改藥品耗材采購、銷售電子記錄，后被醫(yī)保部門、公安機關(guān)恢復(fù)。

截至目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動行政處罰程序，并將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規(guī)處理。當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)已對醫(yī)院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。

下一步，國家醫(yī)保局將進(jìn)一步指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局，對無錫100家定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行全面排查。同時，將在全國范圍內(nèi)組織開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙保專項行動，集中整治醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊的不正之風(fēng)和腐敗問題。

國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案后續(xù)處置的通知

江蘇省醫(yī)療保障局：

近期，無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案曝光，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。國家醫(yī)保局對該院實施專項飛檢，已得出檢查結(jié)論。現(xiàn)就做好案件后續(xù)處置工作，提出如下要求。

一、堅決查處涉案醫(yī)院。要督促無錫市醫(yī)保部門嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查后續(xù)處理工作的通知》等要求，做好飛檢后續(xù)處理、處罰、整改等工作，該追回的醫(yī)保基金堅決追回，該解除協(xié)議的堅決解除，該行政處罰的堅決處罰到位。

二、公開譴責(zé)涉案人員。要督促無錫市醫(yī)保部門對在本起欺詐騙保案件中存在集體串供、偽造病歷、銷毀賬本、刪除數(shù)據(jù)、篡改系統(tǒng)、對抗檢查等惡意行為的有關(guān)人員，予以點名道姓的公開譴責(zé)。

三、及時移送相關(guān)線索。要督促無錫市醫(yī)保部門加強部門協(xié)同配合，強化行刑、行行、行紀(jì)銜接，及時將監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違紀(jì)問題線索按要求移交公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門。特別是對隱匿銷毀醫(yī)學(xué)文書、會計憑證，刪除數(shù)據(jù)，集體串供等對抗檢查的違法行為，要堅決移送司法機關(guān)依法處置，推動一案多查、聯(lián)合懲戒，強化警示震懾。

四、迅速落實舉報獎勵。要督促無錫市醫(yī)保部門切實落實舉報獎勵制度，根據(jù)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》要求，及時足額公開向舉報人發(fā)放舉報獎勵金。要進(jìn)一步暢通舉報投訴渠道和方式，鼓勵行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進(jìn)內(nèi)部人監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。

五、認(rèn)真開展紀(jì)法教育。要督促全省各級醫(yī)保部門加強普法宣傳和警示教育，以此案教育廣大醫(yī)務(wù)人員樹牢紀(jì)法意識和底線思維。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員加強自我保護(hù)，工作中注意留存本人所在醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保證據(jù)，該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份，他人指令或要求銷毀證據(jù)時一定要妥善安全保存相關(guān)證據(jù)，并盡快主動攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報。切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使做出銷毀篡改各類書證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為，否則將受到法律的嚴(yán)懲。

六、深入全面開展檢查。要舉一反三全面深入排查無錫市相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況，對存在欺詐騙保問題的醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員，一經(jīng)查實，堅決從嚴(yán)從重懲處，檢查處理結(jié)果及時報送國家醫(yī)保局。要建立健全長效機制，深化以案促改、以案促治，強化各項制度機制建設(shè)，堅決守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

特此通知。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年10月8日