導(dǎo) 語

高血壓合并高尿酸血癥，兩大人類健康“殺手”相遇對(duì)身體的損害更為不可逆轉(zhuǎn)，兩者相遇該如何合理用藥呢？

萬眾期盼的2018年ESC/ESH動(dòng)脈高血壓管理指南(2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension)由歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)聯(lián)合頒布，新指南不僅提出了“靶目標(biāo)血壓范圍”概念，還增加了新的危險(xiǎn)因素，如尿酸、心率。三高(高血壓、高血糖、高血脂)之后的第四高(高尿酸)成為威脅人類健康的嚴(yán)重代謝性疾病，受到了醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。

尿酸為何物？它是人體嘌呤核苷酸代謝的終產(chǎn)物，任何原因引起的嘌呤代謝紊亂和(或)腎臟對(duì)尿酸的排泄異常均可導(dǎo)致血尿酸水平升高。尿酸水平超過男性為420μmol/L(7mg/dl)，女性為360μmol/L(6mg/dl)時(shí)，升高的尿酸易變成尿酸鹽結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)腔和器官組織中，造成關(guān)節(jié)的紅腫熱痛稱為“痛風(fēng)”。沉積在腎臟，形成尿酸結(jié)石，嚴(yán)重影響腎功能。

高血壓素有百病之源一說，其最可怕的危害是可能引發(fā)一系列的并發(fā)癥，損害靶器官。當(dāng)高血壓合并高尿酸血癥時(shí)，二者互為因果加劇病情發(fā)展。高血壓與高尿酸血癥的因果關(guān)系及其機(jī)制尚不清楚，孰因孰果更是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)?？赡芘c先天發(fā)育不足或遺傳因素、尿酸導(dǎo)致全身及腎臟組織內(nèi)環(huán)境紊亂及環(huán)境因素等有關(guān)。

高血壓與高尿酸血癥關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。近期的研究提示，血清尿酸是高血壓發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meta分析顯示，尿酸每升高60μmol/L，高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)升高13%。成人高血壓前期高尿酸血癥也常見。尿酸也是非勺型高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿酸水平越高，夜間動(dòng)態(tài)血壓、夜間舒張壓及清晨血壓高峰越不易控制。未經(jīng)治療的高血壓患者有25%～49%合并高尿酸血癥，75%的惡性高血壓合并高尿酸血癥。

兩大人類健康“殺手”相遇對(duì)身體的損害更為不可逆轉(zhuǎn)。大量研究證實(shí)，高血壓合并高尿酸血癥的患者發(fā)生心、腦血管事件的危險(xiǎn)為血尿酸水平正?；颊叩?-5倍；尿酸每增加50μmol/L，心血管死亡的危險(xiǎn)增加14%，血尿酸每升高60μmol/L，新發(fā)慢性腎病增加6%，血中尿酸高，會(huì)“痛風(fēng)”，合并高血壓更會(huì)“中風(fēng)”！

高血壓和高尿酸同屬于慢性疾病，也都屬于代謝性疾病，首先需要通過飲食合理調(diào)整?？茖W(xué)膳食可有效控制血壓和降低血尿酸水平，生活中需謹(jǐn)記“四低”即低鹽、低脂、低糖、低嘌呤”飲食。

高血壓合并無癥狀性高尿酸血癥以預(yù)防為主，合理選擇抗高血壓和降尿酸藥物，避免使用可能導(dǎo)致高尿酸血癥的心血管相關(guān)藥物。篩查高危人群(有高血壓、高尿酸血癥或痛風(fēng)家族史者)；肥胖者或久坐不動(dòng)的生活方式者，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減少腹內(nèi)脂肪；避免過多高嘌呤食物、果糖及高鹽飲食的攝入；有代謝綜合征及心血管病等相關(guān)疾病者也需要定期隨訪尿酸，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。

既往研究已證實(shí)降壓獲益主要來自于降壓本身，因此平穩(wěn)，持續(xù)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵。中、歐指南推薦一般人群的降壓目標(biāo)是“140/90mmHg”，如耐受可進(jìn)一步降低。指南還推薦長(zhǎng)效，高效降壓藥；注重足劑量等原則。當(dāng)高血壓合并高尿酸血癥時(shí)，可首選第三代鈣離子拮抗劑(如苯磺酸左旋氨氯地平)，該類藥物降壓效果好，且有明顯的線性劑量-效應(yīng)曲線，加大劑量可更好使血壓達(dá)標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道其在強(qiáng)效降壓同時(shí)能輕度降低血尿酸水平。而硝苯地平對(duì)血尿酸幾乎無影響，還有可能輕度升高血尿酸的風(fēng)險(xiǎn)。血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦等)，也有文獻(xiàn)表明其在降壓同時(shí)，兼有降低血尿酸的作用；重要提示：對(duì)有痛風(fēng)發(fā)作病史的高血壓患者，即使近期無發(fā)作，原則上不給予噻嗪類利尿劑。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，尤其是噻嗪類可造成血容量減少，尿酸重吸收增加，進(jìn)一步增高血尿酸水平。如果病情需要，需慎重選擇小劑量聯(lián)合使用。

在實(shí)際臨床治療中，通常會(huì)使用一種以上藥物治療高血壓，除利尿劑與β受體阻斷劑聯(lián)合使用可能對(duì)尿酸代謝產(chǎn)生不利外，其他的藥物聯(lián)合使用是安全的，對(duì)尿酸代謝無不利影響。 

3、合理應(yīng)用降尿酸藥物

針對(duì)高血壓合并高尿酸血癥患者，早期降尿酸治療，可延緩其導(dǎo)致的腎臟功能損害。理想的血尿酸濃度是在360μmol/L(6mg/dl)以下，如果經(jīng)飲食調(diào)整后血尿酸水平仍≥480μmol/L(8mg/dl)，應(yīng)該啟動(dòng)降尿酸治療，控制目標(biāo)為<360μmol/L。降尿酸藥物主要分四類：①抑制尿酸生成(別嘌醇等)；②促進(jìn)尿酸排泄(苯溴馬隆等)；③促進(jìn)尿酸分解(尿酸氧化酶)；④非選擇性嘌呤XO抑制劑(非布司他)。由于長(zhǎng)期高血壓存在將使腎功能受損，導(dǎo)致腎臟尿酸排泄減少，故促進(jìn)尿酸排泄藥物為首選。其他降尿酸藥物也可選擇使用，不影響高血壓的治療。 

4、避免使用導(dǎo)致高尿酸血癥的心血管類藥物

如長(zhǎng)期小劑量阿司匹林盡管升高血清尿酸，但作為心血管病的防治手段不建議停用。 因此，老年患者使用小劑量阿司匹林期間需要定期監(jiān)測(cè)腎臟功能，尤其在聯(lián)用利尿劑情況下，建議多飲水，堿化尿液，保持尿量2000ml/d。

總之，高血壓合并高尿酸，在選擇抗高血壓藥物的時(shí)候需要更慎重，特別是對(duì)于輕度腎功能不全的患者第三代鈣離子拮抗劑如左旋氨氯地平來的更安全些。