從枳術(shù)湯到枳術(shù)丸

作者/高建忠

一、枳術(shù)湯治飲與積，枳術(shù)丸治食與痞  

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有枳術(shù)湯：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方：枳實七枚，白術(shù)二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也。”

病位在心下，病癥為痞積如盤，病機為飲停氣滯。治療以枳實苦瀉消痞，降氣破積為主，合以白術(shù)健脾化飲。

枳術(shù)丸出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》：“易水張先生枳術(shù)丸：治痞，消食，強胃。白術(shù)二兩，枳實（麩炒黃色，去穰）一兩。右同為極細末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時。”

王好古在《陰證略例》中指出：“枳術(shù)丸：本仲景湯也，易老改丸。治老幼虛弱，食不消，臟腑耎。”太無曰：金匱治水腫心下如盤，故用湯以蕩滌之；東垣治脾不健運，故用丸以緩消之。二方各有深意，不可移易。”

可以肯定，枳術(shù)丸源于枳術(shù)湯。但二方的主治已全然不同。仲景的枳術(shù)湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術(shù)丸治虛、治食、治痞。

二、枳術(shù)丸與補中益氣湯共同構(gòu)建起內(nèi)傷脾胃學(xué)說

李東垣立論，從“論陰證陽證”開始，提出臨證當(dāng)明辨內(nèi)傷、外感，指出內(nèi)傷病的發(fā)生是因于飲食、勞倦損傷胃氣，陰火內(nèi)生。內(nèi)傷病的治療當(dāng)以補中、升陽、瀉陰火為大法。方藥接以補中益氣湯及“四時用藥加減法”。

補中益氣湯為治療內(nèi)傷脾胃的代表方劑。

讀《丹溪心法》，至“內(nèi)傷五十三”，開篇即言“東垣內(nèi)外傷辨甚詳，世之病此者為多。”而引起筆者注意的是“附方”中附以兩方：補中益氣湯和枳術(shù)丸。

內(nèi)傷之下附以補中益氣湯當(dāng)在意料之中。而在補中益氣湯之外，既沒有選用清暑益氣湯、升陽益氣湯、沉香溫胃丸，也沒有選用補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、葛花解酲湯等方，而單單選用了枳術(shù)丸方。為什么？

補中益氣湯側(cè)重于治療勞倦內(nèi)傷，枳術(shù)丸側(cè)重于治療飲食內(nèi)傷。枳術(shù)丸與補中益氣湯共同構(gòu)建起李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說的方藥體系。

三、枳術(shù)丸巧妙加減，隨證立方

李東垣目睹時醫(yī)治療內(nèi)傷飲食，或以“集香丸、巴豆大熱藥之類下之”或用“大黃、牽牛二味大寒藥投之”大便通下而重傷元氣，轉(zhuǎn)為虛損，“暗里折人壽數(shù)”，提出治療內(nèi)傷飲食，當(dāng)根據(jù)所傷之物，分經(jīng)用藥，“更加升發(fā)之藥，令其元氣上升”，使治療結(jié)果為“生氣增益，胃氣完復(fù)”。

基于“指迷辨惑”之用心，李東垣以枳術(shù)丸為主方，“隨證立方”為我們示范了臨證如何活用枳術(shù)丸治療內(nèi)傷飲食。

枳術(shù)丸加橘皮為橘皮枳術(shù)丸，“治老幼元氣虛弱，飲食不消，或臟腑不調(diào)，心下痞悶”并指出：“此藥久久益胃氣，令人不復(fù)致傷也”。

枳術(shù)丸加神曲、大麥蘗為曲蘗枳術(shù)丸，“治為人所勉勸強食之，致心腹?jié)M悶不快”。

枳術(shù)丸加木香為木香枳術(shù)丸，“破滯氣，消飲食，開胃進食”。

枳術(shù)丸加半夏為半夏枳術(shù)丸，“治因冷食內(nèi)傷”。

枳術(shù)丸加黃芩、黃連、大黃、神曲、橘皮為三黃枳術(shù)丸，“治傷肉食濕面辛辣厚味之物，填塞悶亂不快”。

枳術(shù)丸加神曲、黃芩、蘿卜子、紅花、白術(shù)減半，為除濕益氣丸，“治傷濕面，心腹?jié)M悶，肢體沉重”。

枳術(shù)丸加大黃、神曲、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉，白術(shù)減量，為枳實導(dǎo)滯丸，“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”。

枳術(shù)丸加半夏、神曲、橘皮、黃芩、白礬，白術(shù)減量，為白術(shù)丸，“治傷豆粉濕面油膩之物”，尚有只用枳實而不用白術(shù)之木香化滯湯、草豆蔻丸、枳實梔子大黃湯等方。

筆者讀《內(nèi)外傷辨惑論》，在讀到這一部分內(nèi)容時，每每嘆服金元“易水學(xué)派”立方之講究、用藥之細膩。內(nèi)傷飲食，也許在許多醫(yī)生筆下僅僅是簡單的消食與導(dǎo)滯，而在李東垣筆下竟能變出如此多的方藥與證治。

枳術(shù)丸可加消食藥，加理氣藥，加溫中化痰藥，加清熱燥濕藥，加苦寒瀉下藥，甚至加活血藥等等。枳術(shù)丸或用原方，或白術(shù)減量，或不用白術(shù)，當(dāng)然也有不用枳術(shù)丸者。