【中醫】7位中醫名家談胃潰瘍的治療
2021/3/29 8:20:26來源：中醫書友會作者：姜春華等
姜春華論
我對消化性潰瘍之疼痛劇烈，遇寒而發者，常用制川烏6克，肉桂3克，乳香9克，九香蟲9克，高良姜6克，常可應手取效。有的病人脘痛徹背，背痛徹胸，可用全瓜蔞15克，薤白頭9克，太子參9克，我體會太子參補的作用不大，對胸膈痞悶效佳。消化性潰瘍見有腹脹者，輕的用藿蘇梗，重的用大腹皮和子各9克，我體會川樸用于腹脹效不佳，只好用于胸悶。吞酸者，常用煅瓦楞12克，煅牡蠣15克，一定要打碎用，用整個的效不佳。應用中藥抗酸，藥量不宜過大，不然反使胃酸過多，我曾遇有些人因服抗酸劑過多（各60克），而致通宵不寐，以后予以減量即好。另，白螺螄殼抗酸作用也佳，最好用農村土墻上之白螺螄殼，因年久松脆，易于搗碎溶解而起效。口苦內熱者加黃芩9克，川連3克，山梔9克。有舌紫、痛處拒按、黑糞等瘀血見癥者，常用生川軍9克，刺猬皮9克，蟄蟲6克。對有嘈雜者，可用白扁豆、山藥、麥冬以養胃為主。噫氣不除者加旋覆花、梗各9克，藿蘇梗各9克；便秘加望江南15克，瓜蔞仁9克。消化性潰瘍處于緩解期，我以扶脾養胃、和中理氣之六君子湯加減為主。脾胃虛寒加黃芪12克，高良姜6克；中氣不足加升麻6克，柴胡9克；肝氣郁結者加柴胡6克，白芍9克，廣郁金9克。以往曾治一張姓農民，宿有胃潰瘍，因天熱飲冷，遂致胃寒劇痛，曾注射杜冷丁亦少效，余用制川烏6克，肉桂3克，高良姜6克，烏藥9克，一劑而愈。又治一教師，胃痛持續年余，再藥罔效，鋇餐檢查診為胃潰瘍及胃粘膜脫垂癥。痛有定處，如錐刺刀割，胃部堅硬拒按，大便色黑，舌質紫暗，邊有瘀斑，脈弦澀。久病入絡，瘀血內停，藥用丹參、當歸、桃仁、三棱、莪術、九香蟲、刺猬皮、五靈脂、生大黃各9克，紅花6克，乳香、沒藥各15克，全瓜蔞12克。藥后得暢便3次，胃部堅硬感消失，服5劑后胃痛巳止，大便轉黃，原方去大黃，續服七劑而愈。另一干部，患胃及十二指腸復合潰瘍，脘痛近2月加劇，食后脹滿，嘈雜灼熱，泛惡吞酸，口苦便秘，舌苔黃厚膩，脈數，用藿香、佩蘭、黃芩、枳殼各9克，蒼術、茯苓各12克，川樸花、川連各3克，苡仁、瓦楞子、白螺螄殼各15克，望江南30克。7劑后胃痛吞酸大減，大便得通，原方去佩蘭加蔻仁。續服14劑，諸癥消失。從前陳嘉庚先生取經驗方良附丸贈送病人（香附子、高良姜水泛為丸），用之頗驗。我下農村時所見胃痛多為虛寒型，亦用此丸，頗獲良效。消化性潰瘍在許多情況下，可歸屬中醫肝氣犯胃范疇。其臨床癥狀可見胃中嘈雜、灼熱而痛，伴兩脅痛或脹、性情暴躁、不思飲食、噯氣吞酸、口干咽燥、口渴心煩、干嘔呃逆、唇紅、舌紅少苔甚則光剝、脈細數等。肝氣之所以能犯胃，往往與肝陰不足有關。導致肝陰不足常見有幾種情況：其一，肝氣郁而化火傷陰；其二，過食辛燥之品；其三，肝血虛進一步發展；其四，腎陰虧損引起，即水不涵木。由此而肝失柔和之性，疏泄不調，從而橫逆犯胃，造成胃脘疼痛。臨床上這種胃痛也往往受情志刺激和過度勞累而發作。可見其病本為肝體失涵而肝用失調。在施治上不同于肝膽實火犯胃，肝膽實火犯胃宜用辛散和苦辛藥物。然而肝陰不足，肝氣、虛火犯胃不能用此法，否則更傷陰液，倍伐肝氣，必須柔其體而制其剛，一貫煎為其理想方劑，方中生地、杞子補腎，即“虛則補其母”；肝體不足，肝用偏頗，當清金以制肝，用沙參、麥冬；當歸補血；川楝子以制肝氣之有余，使肝體得柔，肝用不悖，胃腑即安。然而，由于肝體不足，肝之疏泄功能被損，故疏肝之品亦當隨證加之。疏肝之品往往易劫肝陰，所以應選擇既疏肝又不傷陰，既理氣又和胃之品，如綠梅花、生麥芽、佛手片之類。處方時常用生地黃24克，北沙參9克，杞子12克，當歸9克，麥冬9克，川楝子9克，玫瑰花3克，綠萼梅4.5克，治肝胃陰虛，肝氣犯胃型消化性潰瘍，收效頗為理想。若有吐酸加海螵蛸9克，煅瓦楞子12克，若脘脹、納差者又加砂蔻仁各2克。蒲公英一味，據我臨床體會，既能清熱，又能養陰，也常可加入。痛雖責之胃，病機卻不能不涉及肝脾，論治自需從肝脾胃著眼。臨床體會，胃脘痛遷延經年，每有蘊熱，辛燥之品萬難合轍。然痛必氣滯，肆意寒涼，氣機更礙，且肝失疏泄，脾胃升降乖常，清無所歸，濁無所降，是以脘腹脹滿與噫噯酸苦等癥并見。太倉熱擾，甚至耗陰損絡，或嘈雜，或燔灼，或便血，虛中夾實，病變蜂起。余于斯證，獨宗吳鞠通“中焦如衡，非平不安”之說，主張寒溫相適，升降并調，營陰兼顧，虛實同理。適寒溫，恒取蘇梗之辛香微溫，“斂木氣橫逆，散肝經郁滯”，配黃芩、連翹之苦寒清熱，“入胃以和胃陽而與脾陰表里”；調升降，恒取柴胡之輕舉暢達，“引脾胃清氣行于陽道”，配旋覆、代赭之和胄降逆，“雜其陰氣，宣發胃陽”；顧營陰，恒取丹參之和營活血，配芍藥、甘草之甘酸化陰，緩急止痛，“行營氣而瀉肝木……和逆氣而補脾土”；理虛實，恒取孩兒參之健脾安中，配香附、枳殼之理氣除滿，“氣順則胸膈利”。上列藥物，分之似嫌支離無序，合成湯劑，實為芍藥甘草湯、旋覆代赭湯、香蘇散、柴胡疏肝散諸方之復合，溫涼通補，堪符衡平之旨，庶幾緩緩圖功。此外，憶昔參加農村衛生工作時，嘗擬訂一方，采用炒白術30克，炒白芍30克，水炙甘草6克，浙貝母30克，制香附20克，炒枳殼15克，川楝子30克，砂仁15克，鳳凰衣9克，食鹽30克，十味共研細末為散。遇胃潰瘍、疼痛泛酸病人，囑依方配制，日服二次，每次一湯匙，溫開水調送。止痛頗靈速，屢試屢驗，供醫者參考。消化性潰瘍的中醫辨證比較復雜，臨床證型可分很多，但簡而言之，從整體論，消化性潰瘍病久必虛，一般以補為主。我常用下方治療，黨參12克，白術15克，茯苓12克，白芍15克，甘草15克，姜川連3克，吳萸1.5克，瓦楞子30克，苔膩加半夏9克，陳皮6克。如舌紅脈數，有陰虛表現，以養胃陰為主，方用石斛15克，太子參12克，冬術9克，茯苓12克，川連3克，吳萸1.5克，白芍15克，甘草4.5克，痛加川楝子9克，元胡9克。有時痛處拒按，屬于實痛，以五香丸主之；寒痛者，畏寒，按之較舒，以良附丸為治；熱痛，痛有定處，按之更甚，以左金丸、金鈴子散主之。對消化性潰瘍并發嘔吐，輕者用左金丸；稍重加二陳湯；再重加旋覆代赭湯；若仍不效，再加烏梅。無效應疑及腫瘤，需詳加檢查。消化性潰瘍脘痛日久，不可俱謂虛證，臨床上屬實者也復不少。其實證大致有兩類：一類為日久化熱。朱丹溪云治心胃痛當分新久，若初起因寒因食，宜溫散；久則郁而生熱，熱久必生火，若用溫劑，不助火添邪乎?”故古方治久胃痛多以山梔為向導，旨意深遠。民間單方用生山梔子15只，連翹炒焦，與川芎3克，生姜汁5滴，水煎服，可使胃痛迅速緩解。另一類為久痛必瘀，余習用小瓜蔞1只，紅花4克，炙甘草6克，水煎服治療。方中瓜蔞、紅花宣化瘀濁，輔以甘草緩中止痛，臨床用之頗驗。疼痛頑固者，加上醋炒五靈脂以增強活血止痛之功，效果更佳。有時還配合散劑止痛，如五香粉（沉香、降香、木香、檀香、乳香等分，共研細末）3克，日2~3次。吞酸雖有寒熱夾雜之分，皆以左金丸、烏賊骨為主治之。我對消化性潰瘍屬于中焦虛寒者，治以溫中健胃法，常用黃芪建中湯加減：炙黃芪15克，桂枝10克，炒白芍15克，炙甘草9克，煅瓦楞15克，高良姜9克，紅棗6個，飴糖（沖服）30克。每天1劑，煎2次和勻，分3次，于食前1小時服或痛發前服。痛甚不解者上方加元胡粉（分沖）6克、白屈菜10克、罌粟殼9克、蓽茇6克、天仙子粉3克（上藥選用1?2味即可）。二甘散：甘草150克，甘松90克，煅牡蠣300克，曼陀羅花4.5克。共研細末，每服3?6克，曰3次，食前服。和胃散：烏賊骨粉85克，浙貝母粉15克，甘草50克，曼陀羅花1.5克。共研細末，每服3?6克，日3次，食前服。不服湯劑者，可用潰瘍1號片：黃芪300克，甘草300克，云苓300克，肉桂30克，煅瓦愣100克。以前三味制成浸膏，后兩味研細末納入其中，和勻壓片。每片0.5克，每服5?6片，口3次，食前服。如為肝郁氣滯或肝氣犯胃，治以疏肝和胃，理氣降逆。肝氣條達，胃不受侮，則胃自安而疼痛自止，潰瘍可愈，用疏肝和胃湯加減：沉香粉（分沖)3克，廣木香6克，甘草9克，炒白芍15克，清半夏10克，柴胡10克，甘松10克，煅瓦楞15克，元胡粉（分沖）6克。每天1劑，煎2次和勻，日3次，食前服。有食積加焦三仙各10克、炙雞內金9克以消導之；泛吐酸水帶苦味、舌紅苔黃者為肝火犯胃，加川連5克、吳茱萸1克、蒲公英15克，以清肝和胃；大便秘結加大黃粉（分沖）1?2克或番瀉葉3?5克開水泡飲之；痛其不解加白屈菜10克。胃與十二指腸潰瘍，臨床主要表現為脾胃虛寒和濕熱中阻兩大類型。脾胃虛寒性潰瘍病宜補氣溫中、養血止痛。偏于氣虛者用黃芪建中湯加黨參；有血虛現象者用當歸建中湯加阿膠；陽虛有寒者用《千金翼方》的芍藥黃芪湯（芍藥、黃芪、桂心、甘草、白芷、生姜、大棗）加炮姜、熟附子。濕熱中阻性潰瘍病全身情況一般較好，治宜化濕清熱、解郁止痛。《壽世保元》中的清郁二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草、蒼術、黃連、梔子、香附、枳實、神曲、川芎、白芍）和茱連丸（蒼術、半夏、茯苓、黃連、陳皮、吳茱萸)均為有效方劑。在具體運用中，必須區別偏濕、偏熱和肝氣犯胃的輕重，遣方用藥要有重點。偏于濕者，用藥應以蒼術、二陳、吳茱萸為主；偏于熱者，用藥應以黃連、梔子為主；肝氣犯胃者，用藥應以芍藥、吳茱萸、香附、枳實、神曲為主。治療濕熱互結的病證，用藥較難，燥濕易助熱，寒涼則礙濕。一般應以燥濕為主，清熱為次，理氣為佐，使濕祛熱孤、郁解火降。切勿過用寒涼，以致損傷脾陽，貽誤病機。另外，在潰瘍病發展變化的過程中，往往出現虛實相兼、寒熱錯雜的現象，臨床務必細心體察。如患者有胃脘灼熱感，或因飲食、服藥、吸煙而黃染的假苔和不欲飲水而引起的小便黃，誤認為胃火而使用苦寒瀉火的藥物；見有白厚松浮或剝脫的舌苔，誤認為濕痰邪實而使用燥濕化痰的藥物；中陽虛哀，血虛不榮的久痛，誤認為久痛入絡而使用活血化瘀的藥物；對脾胃虛弱、運化失司的大便難，或濕熱中阻、升降失常的大便秘結，誤用攻下的藥物；對因服燥濕化痰藥物而暫時引起的口干，誤用甘寒養陰、助濕生酸的藥物。察舌時由于病人伸舌用力而出現的舌質紫暗、少津，誤認為血瘀陰虧而使用活血養陰的藥物。這些情況，只有在臨床辨證中善于識別疾病的實質，才能正確運用有效的治療方法。憶家父陳耀堂教授治療十二指腸球部潰瘍，因其腹痛喜按，得食則減，受寒則發，苔多薄白，舌質偏淡，故認為多屬虛寒，以黃芪建中湯為主治療，并重用肉桂多能獲效。對胃潰瘍之屬于虛寒者亦可用之。但胃潰瘍合并慢性淺表性胃炎者較多，口苦舌干，苔多薄黃或黃膩，脘痛綿綿，遷延時日，則久痛入絡者不可用黃芪建中湯，常用方為：蘇梗9克，白芍15克，川楝子9克，炙甘草9克，制香附6克，全當歸9克，川貝母6克，旋覆花9克，煅瓦楞15克，半夏9克。偏寒加高良姜4.5克，吳萸1.5克；偏熱加川連3克，姜山梔6克；吐酸水加左金丸3克，烏賊骨12克；便秘加麻仁12克，望江南15克；納呆加雞內金9克，谷麥芽各15克，苔膩加川樸、茅術各9克。有瘀加乳沒各15克，失笑散（包煎）2克。此外，對消化性潰瘍的疼痛，常用乳香、沒藥，通過反復精制，研成細末，裝入膠囊，每次服3?5個，對止痛有良效。他認為消化性潰瘍與皮膚上的潰瘍一樣，都可用乳香、沒藥（外用藥名海浮散）來生肌收口，與今之用錫類散治消化性潰瘍之原理相似，但此二藥在內服時必須去除雜質，效果才好。我曾問對消化性潰瘍處方中為何常用川貝母，家父說這是丁甘仁先生的經驗，當時也不知何故。但用之有效而沿用。今知川貝母有類似阿托品樣的解痙、抑制胃酸分泌的作用，這一點也為我后來做的研究所證實，見：《上海第一醫學院學報，1966，4：21》。另旋覆花主治脅痛，胃脘痛流竄兩脅時用之多效。過去丁先生常用旋覆新絳湯治胃痛之久痛入絡者，現新絳藥店已不備，此藥是否應淘汰，似值得研究。家父還主張消化性潰瘍治愈后，應防其復發，可用黃芪建中湯鞏固一段時間，也可不服藥，而以谷肉蔬菜，食養盡之。消化性潰瘍不宜吃酸物，因“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”，故過酸的水果、酸梅汁均不宜。食物應“熱勿灼灼，寒勿滄滄”，平時宜多食粥，用糯米及山藥粉煮粥常服有效。凡嘈雜善饑者，可用黑棗蒸熟，每次嚼服5?6個即可。我治消化性潰瘍基本按照上述處方加減，但方中白芍與甘草用量均偏大，需用15克，炙甘草有時用至30克，取甘以緩之，也曾單用甘草流浸膏治消化性潰瘍獲效。現知甘草中有生胃酮，可使胃黏膜獲得再生，更信前人經驗之可貴。但如用量過大見有水腫或高血壓出現時（并不常見，比用生胃酮的副作用小得多）可以加茯苓、澤瀉以利水排鈉，即可防止。對潰瘍病之病痛劇烈者，常加烏貝散（烏賊骨80克，川貝母或大貝母15克，甘草5克）研粉吞，每次15克，一天3?4次，常有效。據我們過去研究，烏賊骨的制酸作用優于氫氧化鋁、氧化鎂、氧化鈣、胃舒平等西藥；胃氣宜降，故方中常用旋覆花和代赭石，尤其是代赭石對止痛作用甚好，機理不明。過去我在病房對某些病人曾有意識的在一基本方中加或不加代赭石，其止痛作用大異。在農村參加衛生工作隊時，有時用雞蛋殼，煅后研末，吞服3克，制酸止痛作用也佳。有時加紅木香等份，共研細末吞服也可。本文摘自《姜春華論臨證》，上海中醫藥大學出版社出版。作者/姜春華等。
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