論桂枝湯

作者/裴永清

《傷寒論》向被中醫(yī)界譽(yù)為方書之祖，而桂枝湯又是《傷寒論》的第一首方，因此可以說桂枝湯是中醫(yī)在理、法、方、藥辨證論治理論體系指導(dǎo)下應(yīng)用的第一方。

談桂枝湯，常使人首先聯(lián)想到的，便是桂枝湯所主治的太陽中風(fēng)證，《方劑學(xué)》又將其納入辛溫解表之方，特別是對于初學(xué)中醫(yī)之人，這種印象尤深。殊不知桂枝湯的解表之功，僅僅是其眾多功用之一，桂枝湯更為廣泛、更為重要的作用，卻因之而沒有得到應(yīng)有的重視和研究，實(shí)為憾嘆。鑒于此，筆者以《傷寒論》和《金匱要略》為依據(jù)，談?wù)勚倬皩鹬茫笥兴鶈⒚伞?/span>

一、桂枝湯用于解表時(shí)是解肌劑，不是發(fā)汗劑

在《傷寒論》中，用桂枝湯解表的條文共21條見（第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、372、387諸條、還有下篇第6條）若仔細(xì)讀之，便可省悟到，仲景用桂枝湯解表時(shí)，在服藥方法上有其特殊的要求：一要求“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”；二要求“溫覆令一時(shí)許”（適當(dāng)?shù)丶由w衣被，約二小時(shí)左右），如此而欲達(dá)“遍身漐漐，微似有汗”之目的。諸如《金匱要略》中治柔痙的瓜蔞桂枝湯、治黃汗病的桂枝加黃芪湯等方，皆有如此要求。

醫(yī)圣尤恐后學(xué)不解其意，誤將麻黃湯之發(fā)汗與桂枝湯之解肌混為一談，特于《傷寒論》中第16條重申：“桂枝本為解肌常須識此，勿令誤也”。句中的“本為解肌”四字，恰是仲景的叮嚀之言。解肌之劑的桂枝湯若用于解表，就必然要借谷氣（即啜熱稀粥）“以助藥力”，同時(shí)溫覆，方可使汗出病愈。這便是桂枝湯用于解表時(shí)為何要啜熱稀粥的道理。

二、桂枝湯能調(diào)和營衛(wèi)

桂枝湯可以解肌，就是桂枝湯能調(diào)和營衛(wèi)之功能的一種體現(xiàn)。但桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功不僅僅表現(xiàn)為解肌以治太陽中風(fēng)證的營弱衛(wèi)強(qiáng)，舉凡在表之營衛(wèi)不和之證，皆可以桂枝湯治之。如《傷寒論》中第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……宜桂枝湯”，第54條又言：“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。此二條自汗出證皆非太陽中風(fēng)之外感，乃為雜病所致在表的營衛(wèi)不和之自汗出證，沒有外邪，純屬營衛(wèi)之間的不和諧或衛(wèi)氣自身不和所致。治以桂枝湯，旨在調(diào)其營衛(wèi)，榮衛(wèi)和則愈。這種自汗出證在臨床實(shí)踐中是常常可遇到的，其中一部分病人被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為“植物神經(jīng)紊亂”、“更年期綜合征”等。

營衛(wèi)不和不僅僅表現(xiàn)為自汗出，還可由于榮衛(wèi)之行澀而致身癢，或肌膚麻木不仁。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中，用黃芪桂枝五物湯治療營衛(wèi)之行澀而痹郁并兼表氣虛（故加黃芪）的血痹之證，即是其明證。仲景用黃芪以補(bǔ)表氣之虛（這是仲景用黃芪的一個規(guī)律，看防已黃芪湯證和防己茯苓湯證可知），用桂枝湯去甘草，而重用生姜以療營衛(wèi)之行澀，使?fàn)I衛(wèi)之行通暢調(diào)和，其病自愈。明了桂枝湯具調(diào)和營衛(wèi)之良能，大有益于臨床實(shí)踐。余曾用桂枝湯加減治療某些蕁麻疹、四肢麻木、新生兒硬皮病之驗(yàn)，其理亦即本于桂枝湯能調(diào)和營衛(wèi)。

三、桂枝湯可和脾胃、燮陰陽、溫中補(bǔ)虛，滋壯氣血

桂枝湯在這些方面的功能常常被人忽視，但這恰恰又是該方更為廣泛而重要的功用。必須指出，仲景用桂枝湯治里證，治雜病時(shí)，在服藥方法上絕無桂枝湯治表證時(shí)那種“啜熱稀粥”、“溫覆”的特殊要求了。

（一）和脾胃

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第一條：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證”。這是仲景用桂枝湯原方來調(diào)和脾胃，以治妊娠惡阻的實(shí)例。醫(yī)圣尤恐后人一見用桂枝湯便以為是在解表，特在文中注明“無寒熱，名妊娠”六字，說明本證并非表證，乃是妊娠惡阻，用桂枝湯調(diào)和脾胃，以療胎氣上逆致胃氣不和之“不能食”。

（二）滋壯氣血

桂枝湯中，桂枝和芍藥為主要藥物。桂枝為氣分藥，芍藥為血分藥，一陽一陰，一通一斂。兩藥等量相伍，陰陽相濟(jì)，氣血相和，大可滋壯氣血而補(bǔ)虛。《神農(nóng)本草經(jīng)》言桂枝：“主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”，謂芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。《本經(jīng)》言桂枝和芍藥皆有“益氣”之能。《傷寒論》第62條云：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”，這是一個既無表邪，又無表證（表證不一定都是因外邪所為）的氣血營陰不足之正虛身痛證。仲景仍取桂枝湯加味變通，已見桂枝湯本具有補(bǔ)益氣血之能。余常用此方治周身關(guān)節(jié)疼痛，不紅不腫，無寒熱之象，而見舌淡脈沉無力之人（常被診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、亦有因“血沉”不快，“抗O”不高而被診為“神經(jīng)官能癥”者）。如：

患者王某某，女，26歲，黑龍江人，某醫(yī)院化驗(yàn)科技師。自訴產(chǎn)后月余，近10余天周身肌肉和關(guān)節(jié)痠楚，疼痛難忍，兼見全身皮膚起紅色濕疹。本院診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，但“血沉”“抗O”均正常，服西藥罔效，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。時(shí)值夏月，身著大棉衣并緊束袖口，余詢知其汗出惡風(fēng)。查其舌淡脈弱，病發(fā)于產(chǎn)后，遂以正虛身痛論治。投桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯三劑，汗止痛消，諸癥悉除（其身上紅色濕疹乃因天暑衣厚，汗出衣濕所致）。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落、脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”。如此陰陽氣血皆虛又兼陰陽失于交泰之候，其虛損至極。然而仲景卻舍參，芪，歸，地不用，專取桂枝湯補(bǔ)其陰陽氣血之虛，再加龍骨，牡蠣以潛陽攝納，使陰陽交泰。這又充分證明了桂枝湯確具補(bǔ)而不峻，溫而不燥，緩而圖之之功，實(shí)為慢性虛損勞極之證所宜。

（三）溫中補(bǔ)虛

桂枝湯中，桂枝和芍藥等量相伍，陰陽相調(diào)，并配以姜、棗、草安中和胃補(bǔ)虛之品，則使全方更具溫中補(bǔ)虛之良能。《傷寒論》中，桂枝湯有三禁：一為太陽傷寒的麻黃湯證不可用，二為內(nèi)有濕熱的“酒客病”不可用；三為素有里熱之人不可用。在這三禁之中，特別是后二禁，之所以禁用桂枝湯之理，大抵不脫桂枝湯是一首偏溫又偏補(bǔ)之方。因此在《傷寒論》傷寒例中古人明訓(xùn)：“桂枝下咽，陽盛則斃”，不可不察其義。

推而廣之，由桂枝湯衍變的小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯等諸方，皆以桂枝湯為底方，用以治虛勞不足之證，即是取桂枝湯溫中補(bǔ)虛之良能。諸如《傷寒論》中第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，證屬血虛寒凝，藥可視為桂枝湯變化而來（桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、當(dāng)歸、通草、細(xì)辛）。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第9條的溫經(jīng)湯，亦可看作是桂枝湯變化而成（桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、當(dāng)歸、阿膠、川芎、半夏、丹皮、麥冬、人參、山萸）。桂枝湯加補(bǔ)氣藥或加補(bǔ)血藥，左變?yōu)椋易優(yōu)椋K不脫桂枝湯可溫中補(bǔ)虛，滋壯氣血之根基。徐忠可說：桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣和陰陽。

在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，仲景取桂枝湯之意而進(jìn)行加減變化之方，大約有26首之多。其中用以解表，有桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、瓜蔞桂枝湯、桂枝加黃芪湯；用以補(bǔ)虛降逆氣，有桂枝加桂湯、桂枝加厚樸杏子湯，用以補(bǔ)陽助陽，有桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加附子湯；用以調(diào)血治血，有桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，當(dāng)歸四逆湯，溫經(jīng)湯；用以調(diào)補(bǔ)陰陽氣血，有新加湯、桂枝龍骨牡蠣湯、小建中湯，黃芪建中湯，當(dāng)歸建中湯，黃芪桂枝五物湯；用以治水氣病，有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。