體弱漫談咳、喘、哮、痰飲的癥治

講述/程門雪；整理/何時希，程煥章，莫雪琴

一、咳

過去中醫沒有“慢性氣管炎”的名稱。老年的咳嗽氣喘，多從“痰飲”中的“支飲”論治。講到辨證，離不開寒熱虛實，臨床表現往往是虛實、寒熱錯綜夾雜，很難截然劃分。但老年人屬虛寒的較多，實熱則屬兼因或標癥，因此老年慢性氣管炎的治療，偏重在虛寒方面。

老年咳喘，體質總是虛的，虛就容易受邪，所以最易感冒，由于感冒而引發，這種病的內因是虛，外因是邪。《內經》說：“邪之所湊，其氣必虛”，同時又說：“虛而受邪，其病則實”。因此，虛和實不能片面、孤立地來看。大概暴發時先治邪、實，久發的要治其體虛；初發時屬寒的多，應當用溫開法（有熱的可兼用清涼）；久發的常屬寒郁化熱，治法上應當溫清并用。

這種病大多發于秋冬季節，遇寒就增重，所以用溫開的治法是主要的。至于在春夏季節也發病，那就以寒郁化熱為多，可在溫化中兼用清涼的治法。

例如古方“小青龍湯”是溫宣的方子，“小青龍加石膏湯”就是溫宣兼清的方子。這兩張方子，如果用的恰當，都有一定療效。又如“厚樸麻黃湯”的治療咳逆上氣、脈浮（“上氣”是喘的意思，“脈浮”表明外邪未退），方中用麻黃、細辛解表定喘；厚樸、杏仁降氣平喘；干姜、五味子止咳，這兩味藥都是主治咳逆上氣的，五味子益氣溫斂，干姜溫開，兩者同用有很好的效果；半夏化痰；石膏清熱；小麥和中。這一方之中就包括了解表、平喘、止咳、化痰和清熱等幾種方法。再如“澤漆湯”的治療咳逆、上氣、脈沉，那是表邪漸解，要兼顧正虛，所以用紫菀、白前止咳平喘；半夏、澤漆泄化痰水；桂枝、生姜溫開；黃芩清熱；人參、甘草扶正補虛。一方之中也包括了扶正、祛邪、化痰、溫、清等法。“厚樸麻黃湯”與“澤漆湯”用脈浮、脈沉來區別有邪、無邪，雖不一定可靠，但對辨證是有啟發的。

以上是病情復雜，綜合治療的方例。至于單純偏溫的，以“射干麻黃湯”為最好（麻黃、射干、紫菀、款冬花、細辛、五味子、半夏、干姜、大棗）。

上述各方都是在發病階段使用的。個人的體會是：治療上很少有一定不變的類型，只有初、中、末期的分別。大體上初期是重在祛邪，中期要邪正并顧，末期著重于扶正。在臨床上，純寒宜溫的有，溫而兼清的也有，純熱宜清的就很少（這是個人局限的體會）。至于純宜清潤的，則是肺燥肺痿，咳逆上氣，少痰無痰，或者吐的是涎沫，那是屬于“麥門冬湯”、“清燥救肺湯”一類的證治，這是否也算“慢性氣管炎”的范疇，可以研究。

關于治療咳喘的驗方，臨床上用得很多。自己沒有用過的不說，已經用過的如“定喘湯”（有麻黃、款冬花、桑皮、黃芩、蘇子、杏仁、甘草、銀杏肉、半夏等），對寒郁化熱的很有效果，這是《證治準繩》的方子。“黛蛤散”用麻油調服，治療咳嗽、面浮，是宋代草醫的單方，我曾用來治療咳喘痰內帶血，合“瀉白散”煎服，也屢屢有效。體虛，喘得厲害，但咳嗽輕微，汗多的，用“生脈散”煎湯，化服《局方》牛黃丸一粒。陽虛咳喘、痰鳴的病人，借用“陽和湯”的方意，用熟地、麻黃、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫菀、款冬花、白前、蘇子、杏仁等，也有效果。但沒有大量的病例，不能說明問題，僅供參考。

對于炎癥的證治，我從前望文生義，以為消炎就等于清熱。有人認為祛寒也是消炎，發汗也是消炎，我覺得也有一定道理。這里只談夾熱和化熱的治法。從前用這一類藥物，不論石膏或黃芩，都是和麻黃、細辛等辛溫開泄藥同用的。唐代許敬宗認為：用藥只宜單味，“力專氣猛”，效果好，多味同用，就有牽掣。宋代寇宗奭卻認為：病久夾雜，必須復方。我認為應從兩點論來分析問題，兩種說法，各有所宜，不可一概而論。

至于宣肺、肅肺、清肺、潤肺的藥物，宣肺如麻黃、牛蒡等；肅肺如桑皮、枇杷葉、杏仁、蘇子等；清肺分兩種：一是清養肺陰，如沙參、麥冬、花粉、玉竹等；一是清瀉肺熱，如桑皮、地骨皮、黃芩、馬兜鈴等。潤肺也分溫清兩法：清潤法即在上述清養肺陰藥中再加阿膠、百合等；溫潤法如《時病論》用紫菀、百部、款冬、松子仁、杏仁、陳皮、冰糖（名“溫潤辛金法”）。“甘草干姜湯”、“麥門冬湯”也屬溫潤之列。以上諸法大都是復用的，例如宣、肅同用，清、潤同用，清宣、潤肅也可同用。

肺燥宜潤，關于燥氣的性質，費伯雄說得很好：“燥者干也，對濕言之。立秋以后，濕氣去而燥氣來，初秋尚熱，則燥而熱；深秋既涼，則燥而涼。”所以臨床上治燥咳，有溫潤、涼潤二法：寒燥在表用“杏蘇散”（蘇葉、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陳皮、甘草、桔梗、枳殼、姜、棗），《溫病條辨》：“燥傷本臟——肺，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。”燥熱傷肺用“清燥救肺湯”（桑葉、石膏、人參、甘草、麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉。人參可用太子參或沙參代），《醫門法律》：“氣促干咳，無痰或少痰，咽喉口鼻干燥，舌干苔少，或痰中帶血，用清燥救肺湯”即是。

咳嗽有甚于晨，或甚于晚，如何解釋？一般來說，晨起咳嗽，痰先稠后薄的，屬肺脾濕痰；甚于晚或在午夜后更甚的屬腎虛。但這不是主要的，仍當看具體情況來決定。

關于老年慢性氣管炎“咳、痰、喘、炎”四大癥的治療，個人的點滴體會：一般性治療應以化痰為主，化痰方中以“二陳湯”為主。痰多的用“六安煎”即杏仁、白芥子加“二陳湯”；夾熱的加黃芩、黛蛤散、貝母、海浮石；消痰用白芥子、萊菔子、“雪羹湯”（海蜇頭、荸薺）；滌痰用“皂莢丸”、“葶藶大棗瀉肺湯”等；豁痰用枳實、郁金、遠志；滑痰用竹茹、竹瀝。滌痰法在運用時應注意體質，如果體虛久病須慎用，或以不用為好。以上所舉的藥物都是用于咳嗽痰多的，至于“礞石滾痰丸”、“指迷茯苓丸”、“導痰湯”等，一般習慣不作為止咳化痰之用，不列在內。

在支氣管炎初起的治法中，大都須包括治感冒在內，因其痰多、咳嗽、氣喘往往是感冒引起的，一般用辛溫解表或兼用清熱的藥物。至于預防感冒的方藥，著重在補助正氣，正氣勝自能衛外，外邪就不易侵犯。容易感冒的人用“玉屏風散”是好的，但也不能常服或長服（以防閉邪，或邪重則非防風所能祛），用藥方法還應根據體質需要，分別處理。另外，平時加強鍛煉也很重要。

總之，治療咳喘，中醫有幾句名言：即“治咳嗽不離乎肺，不限于肺”，“治實必顧虛，治虛必顧實”；“實喘治肺，虛喘治腎”，我認為很有道理。咳喘雖是二癥，但咳久可以致喘，喘亦可由咳引起，所以二癥常難以截然劃分。

二、喘

中醫對各種疾病的辨證，都有一個綱領。譬如喘，我欣賞葉天士論喘：“在肺為實，在腎為虛”二語。徐靈胎批語：“二語道盡治喘之法”，也是同意葉氏提綱挈領的看法。葉氏此二語，應當與張景岳所言合看，張氏說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”在肺為實，實者邪實，在腎為虛，虛者元虛。外感痰濁逗留肺經者，固然屬實，即所謂虛喘之本在于肺腎，虛中仍有實在。因為咳喘之癥，單純屬于肺虛，如《證治準繩》所說：“肺虛則少氣而喘”者較少，肺虛而夾痰熱逗留肺絡者則至多。盡管肺腎兩虧，氣陰并傷，而見舌質光紅，只要咯痰不爽，痰粘膩厚，補中仍當佐以肅化痰熱之品。王孟英說得好：“感后余熱，阻氣機之肅化，搏津液以為痰，此關不通，一切滋補無從著手”。所用方法大都采取“千金葦莖”（一般不用桃仁）、“雪羹”、竹瀝等等，參入熟地、沙參、冬蟲夏草、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、紫石英等藥中用之，以為清上實下、下虛上實之治，亦即葉氏所謂“在肺為實，在腎為虛”，虛實同病者之治法。

必須指出，痰熱阻塞肺絡者，不一定表現在苔，而應當注意在脈，右寸滑大，則為的據。本來肝司左升，肺主右降，升降失度，治節不行，所以為咳為喘。但治節何以不行？肅化何以受阻？主要是熱搏津液為痰，痰阻肅化之故。王氏此點，說得甚透，適用得甚廣，取效殊佳，是值得取法的。王氏又有“治外感須于實處求虛，治內傷須于虛中求實”二語，亦是治療關鍵語。雖系泛指一切外感內傷，但虛中求實四字，引用到治喘，還是非常適合。上面所說是指痰熱之癥而舌光凈的，如果舌剝而苔膩布，則是脾有濕痰，如用前法，就必須復入“金水六君”方法了。熟地用湯泡或后下，取“濁藥清投”之意，王旭高醫案中每每用之，他聯系咳嗽、氣喘、痰飲、虛勞三四門方法合而為一，這就在臨床隨機變化了。

大概內傷久病，苔脈相參，脈為重要。我從前曾經治一氣喘病人，但坐不得臥已十余天。舌苔厚膩滿布，脈則右尺動滑如駛。所服的藥：“小青龍”、“三子養親”、“平胃散”、“二陳湯”，化痰之法無不遍投，病家已備后事。我根據病者脈象，而且看到化痰藥已用過不效，處方用大劑“復脈法”治下，參入肅化治上，初亦缺少把握，不料一劑能臥，明日膩苔盡退，轉為花剝，舌露光絳，始悟其人本質原屬陰虛火旺，膩苔乃十余日張口呼吸，濁氣上逆之故，這是變法中之變法，是很難遇到的。又按所謂肺實當右寸滑大，還要按其兩尺，兩尺虛弱才是上實下虛之據。如果兩尺不虛，右寸獨大，那又可能是實證了。

如《古今醫案按》記李士材治史明粦經年咳嗽，歷久無效，自謂必成虛勞。李曰：“不然，脈不數不虛，惟右寸浮大而滑，是風痰未解，必多服酸收，故久而彌盛”，用麻黃、前胡、蘇子、杏仁、橘紅、半夏、桔梗、甘草，五劑止，十劑痊愈。尤在涇亦謂久嗽脈不數，口不渴，未必即成虛損，多屬痰飲為患。又《醫述》載程星垣案：一商心胸脹悶，大汗氣喘，不能坐臥，晝夜惟行步，不能暫停，診脈浮而微，右寸似無，方用人參15克，生姜十片，水煎，頻頻緩服，喘急少安，能就枕，再服遂愈。人參補肺定喘，肺實則氣收而汗自止矣；肺屬金喜辛，姜佐人參引經，補肺而開肺部之悶脹。“右寸如無”，方用人參，比之李案右寸浮大而滑，虛實判然，脈之重要，于此可見。外感重苔，雜病重脈，不可不研究。至于脈的分部和配合臟腑問題，我認為任何病都以分部來辨是拘泥，但各種病中如見到某部獨異，往往為所配臟腑有病，則確應重視，從而使我們在治療中注意某臟的虛實，也是有益的。

定喘要分虛、實，實喘用“蘇杏二陳湯”，重則用“三子（蘇子、白芥子、萊菔子）二陳湯”；虛喘用“歸地二陳湯”（舊名“金水六君煎”），根據我的臨床體會，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味的，往往有效。如果胃口不好，大便帶溏的，用“參術二陳湯”（舊名“六君子湯”）。又虛喘還可隨癥加紫衣胡桃、五味子、坎炁（臍帶）、河車、蛤蚧、鐘乳石等。

三、哮

哮的特點之一是屢發而頑固。“喉中水雞聲”，形容哮象是最適當的。我的體會，《金匱》“射干麻黃湯”是哮癥祖方。“射干麻黃湯”與“小青龍湯”不同，二方均主麻黃，但前者摒棄辛溫解表的桂枝湯不用，而以苦寒清咽的射干與麻黃為配；又取款冬、紫菀的辛潤下氣以為佐，合辛開、苦泄、酸收為一方，主治顯然在肺，應為治哮的專方。

病而為哮，已較支飲進一步。哮癥必有頑痰膠固，發時非攻不可，至若不發之時，又非健脾補腎扶正調養不可。王旭高治小兒哮癥，用“六君”、“平胃”加川貝、榧子為末，塞入大棗內，葶藶同煎，意甚巧妙，可資取法。我曾借用外科“陽和湯”法（熟地30克，白芥子3克，炒研，鹿角膠9克，姜炭、麻黃各1.5克，肉桂、生甘草各3克，水酒各半煎，加五味子1.5克），治一兒童色?體弱，陽虛哮癥數年，亦獲良好效果，可見活法的運用。《張氏醫通》“冷哮丸”（麻黃、川烏、細辛、蜀椒、白礬、牙皂、半夏曲、陳膽星、杏仁、甘草、紫菀、款冬）與“三建膏”貼肺俞穴，及丁氏“哮吼紫金丹”（白砒、豆豉）也是很有效的。

用“定喘湯”治哮，對陰虛痰熱之癥，似未盡符合。杏軒《醫述》所載哮喘一方，可資參考。方用熟地15克，當歸3克，茯苓、半夏、橘紅、金沸草、麥冬各4.5克，甘草1.5克，淡豆豉3克，黑山梔3克，海浮石6克。立方本旨：“金水六君”為主，合滋陰養血以治痰，山梔、豆豉清火，金沸草咸能消痰，海浮石咸以降火，配合似乎很全面，如果合“黛蛤散”用，則更好。

四、痰飲

有人認為痰飲究竟是什么病，臨床上很少看到，這是各人看法不同。《金匱》四飲之外，譬如眩暈一癥，有肝陽，也有痰飲；心悸一癥，有血虛，也有痰飲；哮為伏飲，喘有痰飲，咳嗽更可能有痰飲。總的說來，人身氣血，貴乎流行，一有瘀凝，便成疾病。血不行則結瘀成積，氣不行則留飲凝痰。王清任活血化瘀方法，近來在治療上起了很大的作用。氣血是相對的，活血化瘀和化痰逐飲同樣處于重要的位置。我個人私見，《金匱》痰飲，著重在飲，后來發展，著重在痰。一切怪病多生于痰，所以痰飲隨時可見，認識痰飲，是辨證上一個很重要的問題。

有人問：“臨床上遇陰虛痰飲，若宗飲為陰邪，以溫藥和之，常不能得手”。這是對的，要知飲為陰邪，非溫不化，雖是主法，但是相對的。痰飲夾熱，可進“小青龍加石膏”；痞堅伏陽，治以“木防己湯”，石膏、桂枝可以同用。治陰虛痰飲最好方法，應推張景岳“金水六君”。本是主治腎虛水泛的方，腎虛水泛四字有語病。陳修園《新方砭》、姚球《景岳全書發揮》都有意見。可是，以治陰虛而夾痰濕之咳嗽，則確乎可取。王旭高屢用之。張景岳變化古方，確有心得，即如此方脾腎同治，燥潤同調，確比“六君子”起了進一步的作用。同樣，《景岳新方》“補陰益氣煎”系從東垣“補中益氣湯”化裁而來（人參、當歸、山藥、地黃、陳皮、甘草、升麻、柴胡），但改黃芪、白術為地黃、山藥，就變補中為益陰，這種變化古方的方法，使人得到不少啟發。看古人書須要一分為二來看，如果看了陳修園等一面之詞，以為《景岳新方》完全不足取，單單依賴幾張古方，那就沒有進步了。當然，張氏之濫用熟地，也未嘗不是可議的。

有人問：《金匱·痰飲篇》陽虛證有少腹拘急一癥，少腹拘急是什么癥狀”？我說：少腹拘急當與小便不利二癥相連，即俗話所謂小便解不出，小肚子繃緊之意，陽虛者二癥常常同見（見《金匱·虛勞篇》“腎氣丸”條中）。又《金匱·痰飲篇》的“腎氣丸”條，卻只有短氣一癥，但有“當從小便去之”一法，小便不去則少腹拘急，二條相互參證，可知少腹拘急與小便不利二癥，是“同因異癥”的辯證關系。這是一種讀書方法，短氣是陽虛癥象，但利小便法既可治，則知“當從小便去之”一法，是治因小便不利而潴積的水邪，水潴不去則少腹拘急，如果水從小便去，則少腹拘急可以自已了。這是虛中有實之證，實證急者可先治實，腎氣丸既補陰溫陽，又化水利水，虛實并顧，用此為最恰當。飲水不去，留漬于上，可致痰多氣短；腎氣不續，中氣虛促，亦致氣促；水潴于下，則為小腹拘急，小便不利，諸癥均屬于陽虛，所以腎氣丸可以上下兼治之。