發熱是兒科醫生臨床工作需要處理的常見問題之一，占兒科急診的比例非常之高。近日發布了《中國0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》，指南針對21個臨床問題，采用GRADE標準提出了31條推薦意見，指南適用于兒科、急診科、全科及相關護理人員，以下為指南主要推薦意見。

推薦意見及說明

　　推薦意見和推薦強度基于有相對普遍指導意義的證據，臨床醫生可不拘泥于指南的推薦意見和推薦強度，對急性發熱的個體兒童進行診斷和處理。

　　推薦意見采用GRADE標準，標注在推薦意見后的括號內；1表示推薦或不推薦，2表示建議或不建議；A、B、C、D依次為高、中、低、極低證據質量等級。1A代表高質量證據推薦或不推薦，2D代表極低質量證據建議或不建議。

問題1：適合0—5歲兒童的體溫測量工具和測量部位

1、兒童測量肛溫時，電子體溫計與水銀體溫計測量溫度差異小（2D）；兒童測量腋溫時，電子體溫計與水銀體溫計測量溫度差異很小（1D）

2、新生兒測量腋溫時，電子體溫計與水銀體溫計測量溫度差異很小（2C）

3、電子體溫計測得兒童腋溫與水銀體溫計測得兒童肛溫低約0.2℃（1C），電子體溫計測得兒童口溫比水銀體溫計測得兒童肛溫低約0.5℃（2D）

4、兒童元素汞暴露主要來自于水銀體溫計使用中的破碎（1B），并且可導致玻璃碎片損傷（1D）。電子體溫計是替代水銀體溫計測量體溫的理想工具之一（1B）

5、雖然紅外線體溫計測得耳溫與水銀或電子體溫計測得肛溫的差值不大（0.2℃），但差值范圍達1.8℃（1C），多次測量取平均值可能提高測量準確性

問題2：病因不明急性發熱兒童的體溫高低是否與嚴重疾病有相關性

6、1月齡至3歲病因不明急性發熱兒童不能完全憑體溫高低預測疾病的嚴重程度（2D）

問題3：病因不明急性發熱兒童發熱持續時間是否與嚴重疾病相關

7、＜3歲病因不明急性發熱兒童，發熱時間≥2d泌尿系統感染的風險較高（1C）

8、病因不明急性發熱的嬰幼兒，發熱時間長短不能完全預測嚴重細菌感染的總體發生風險（2D）

問題4：病因不明急性發熱兒童對解熱鎮痛藥治療的反應是否與嚴重疾病相關

9、病因不明急性發熱兒童應用解熱鎮痛藥的反應，不能確定對嚴重細菌感染有預示作用（1D）

問題5：病因不明急性發熱兒童進行血常規檢查的指征或時間

10、一般情況良好的病因不明急性發熱新生兒發熱12h之后較12h之前行血常規檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優（1D）

問題6：病因不明急性發熱兒童行血常規檢查診斷嚴重疾病的敏感度和特異度

11、＜3歲病因不明急性發熱兒童WBC＜臨界值15×109?L-1或中性粒細胞絕對計數＜臨界值10×109?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性小（1B）

問題7：病因不明急性發熱兒童中哪些人群具有泌尿系統感染的高風險

12、≤1歲病因不明急性發熱兒童推薦常規行尿常規檢查（2D）

問題8：病因不明急性發熱兒童行尿常規檢查診斷泌尿系統感染的敏感度和特異度

13、病因不明急性發熱兒童尿常規檢查和尿試紙篩查診斷泌尿系統感染的敏感度和特異度均好（1B）

問題9：病因不明急性發熱兒童進行CRP檢查的指征和時間

14、一般情況良好的病因不明急性發熱新生兒發熱12h之后較12h之前行CRP檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優（1D）

問題10：病因不明急性發熱兒童進行CRP檢查診斷嚴重疾病的敏感度和特異度

15、病因不明急性發熱兒童，取CRP＞臨界值20mg?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較小；取CRP＞臨界值40mg?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大，取CRP＞臨界值80mg?L-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大（1B）

問題11：病因不明急性發熱兒童進行降鈣素原(PCT)檢查的指征和時間

16、病因不明急性發熱兒童，發熱8h內行PCT檢查較CRP和血常規檢查診斷嚴重細菌感染價值更大，可作為預測嚴重感染的指標之一（2C），但不作為常規篩查早期嚴重細菌感染的指標

問題12：病因不明急性發熱兒童進行PCT檢查診斷嚴重疾病的敏感度和特異度

17、＜3歲病因不明急性發熱兒童，取PCT＞臨界值1ng?mL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大；取PCT＞臨界值2ng?mL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大（1B）

問題13：病因不明急性發熱兒童進行PCT檢查的臨床經濟學評價

18、PCT+WBC+CRP檢測可提高早期診斷腦膜炎準確率，從而降低病因不明急性發熱兒童總體人群治療費用（無證據分級）

問題14：病因不明急性發熱兒童疫苗接種與隱匿性菌血癥的發生風險

19、一般狀況良好的病因不明急性發熱兒童，接種過較未接種過肺炎球菌結合疫苗（PVC）隱匿性菌血癥的發生率低（1A）

問題15：病因不明急性發熱兒童中哪些人群有發生隱匿性菌血癥高風險

20、病因不明急性發熱新生兒常規行血培養檢查（1D）

21、1—3月齡病因不明急性發熱嬰兒必要時行血培養檢查（2D）

22、3月齡至3歲病因不明急性發熱兒童不建議常規行血培養檢查（2D）

問題16：病因不明急性發熱兒童中哪些人群有顱內感染高風險

23、病因不明急性發熱新生兒推薦常規行腰椎穿刺腦脊液檢查（1D）

24、1—3月齡病因不明急性發熱嬰兒伴一般狀態不佳或實驗室指標（尿常規、血常規、CRP或PCT）陽性時推薦常規行腰椎穿刺腦脊液檢查（1D）

問題17：病因不明急性發熱兒童早期進行胸部X線檢查的必要性

25、病因不明急性發熱兒童不推薦常規行胸部X線檢查，特別是無下呼吸道疾病癥狀和體征時（1D）

問題18：病因不明急性發熱兒童行血常規聯合CRP檢查診斷嚴重疾病敏感度和特異度

　　未獲得符合納入標準的文獻。

問題19：發熱兒童的舒適度及評估工具

26、可參考使用Wong-Baker面部表情疼痛量表和中文版《新生兒疼痛和不適量表》評估0—5歲急性發熱兒童舒適度（1C）

問題20：物理降溫在發熱兒童中的療效與安全性

27、雖然在對乙酰氨基酚退熱基礎上聯合溫水擦浴短時間內退熱效果更好些，但會明顯增加患兒不適感，不推薦使用溫水擦浴退熱（1D），更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱（1D）

問題21：藥物退熱治療兒童發熱的療效與安全性

28、≥2月齡，肛溫≥39.0℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃），或因發熱出現了不舒適和情緒低落的發熱兒童，推薦口服對乙酰氨基酚，劑量為每次15mg?kg-1，2次用藥的最短間隔時間為6h。≥6月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg?kg-1，2次用藥的最短間隔6—8h，布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似

29、不推薦對乙酰氨基酚聯合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱（1B—D）

30、解熱鎮痛藥不能有效地預防熱性驚厥發作（1B—C）

31、糖皮質激素不能作為退熱劑用于兒童退熱

附：相關詞語定義

　　發熱：體溫升高超出1d中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發熱過于絕對，但大多數醫學研究采用肛溫≥38℃為發熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。

　　急性發熱：發熱時間≤7d。

　　病因不明發熱：經詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發熱的病因暫時不明確。

　　一般情況良好：有兒科臨床經驗的醫生進行體格檢查時，未發現包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經皮外周血氧飽和度在內的生命體征異常。

　　嚴重疾病：如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎、皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。

　　嚴重細菌感染：包括：膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、細菌性肺炎、細菌性泌尿系統感染、細菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關節炎和中耳炎。

隱匿性菌血癥：病因不明發熱兒童，一般情況良好，但血液中存在致病菌。