門診來了個腹痛患兒，如何鑒別診斷？
2020/11/11 8:21:21來源： 醫學界兒科頻道
腹痛，兒科門急診常見病。但因為孩子表達能力差，常不能準確說明腹痛的確切位置、特點，加上他們對于疼痛的耐受性也差，查體不配合，臨床診斷并不容易。“小兒腹痛常被比喻為一個未打開的‘圣誕禮包’。人們對其內容只能大概猜測，經過認真的詢問、檢查，我們能夠得到初步的答案，但絕不可掉以輕心，包裹中很可能隱藏著一顆定時炸彈，隨時帶來致命的危險……”
這是《諸福堂實用兒科學》（第八版）中，對小兒腹痛的描述。近日，在中華醫學會第二十五次全國兒科學術大會上，廣州市婦女兒童醫療中心的耿嵐嵐教授圍繞兒童急性腹痛的診斷與鑒別診斷，從查體到實驗室檢查，再到臨床病例分析進行了精彩分享。有流行病學調查顯示：門診腹痛中，2%是急腹癥；而在急診20%~30%的腹痛，為急腹癥。同時，不同年齡段孩子，腹痛的癥狀特點也不同。嬰幼兒多指向臍部，腹部怕壓、怕震；哭鬧時，越搖越哭、越拍越鬧。嵌頓疝、腸套疊、先天畸形都是這一時期的常見病。左圖：腸套疊；右圖：腸扭轉 /圖片來源耿嵐嵐教授PPT截圖年長兒多能描述腹痛的狀況，陣發性或持續性，逐漸減輕或逐漸加重；可有活動受限等特殊征象。還具有一定的性別特點：男孩（睪丸扭轉）
女孩（卵巢扭轉、異位妊娠、早孕流產、盆腔感染）
左：睪丸扭轉；中：卵巢腫瘤；右：卵巢扭轉 /圖片來源耿嵐嵐教授PPT截圖孩子，特別是嬰幼兒，腹痛時主要以哭叫表達，因此及時準確的腹部檢查，弄清腹部有無壓痛點及局部緊張程度很重要。①對比檢查法：反復檢查患兒腹部不同部位，觀察其反應。首先，家長可以站在患兒的頭側，固定住患兒的雙手，醫生在患兒腹部左右、上下按壓，患兒哭鬧得厲害的地方往往就是腹痛的部位；隨后，家長可依次松開右手、左手，觀察檢查到哪個部位時，患兒會伸出手推開醫生檢查的手。②三層六區檢查法：腹部分為三層，即淺層（腹壁）、中層（臟器）、深層（腹部包塊）；六區，即腹部的上下、左右、腹中部和盆腔區。通過按壓腹部的不同深度、位置來確定腹痛的部位和性質。③三次核對檢查：嬰幼兒腹部檢查至少經過三次，以明確固定性。每次檢查有一定間隔，若三次有一次查為陰性，則不能稱為固定性，需要繼續觀察。④鎮靜或睡眠后檢查：診斷仍不肯定時可待患兒睡眠后再重復檢查。門診患兒可給予10%水合氯醛糖漿0.5ml/Kg/次，嬰幼兒最多不超過10ml/次。住院患兒為避免術前飲水，可靜脈推注安定0.3～0.5mg/Kg/次。門急診遇到急性腹痛患兒，如何從眾多的腹痛病因中篩選出當前最有可能的病因？
除了上述不同年齡段患兒的不同的腹痛病因外，不同的腹痛病因中也往往有自己特征性的疼痛。
值得注意的是，青春期女性急性盆腔痛當中，還有一些婦科原因，一定不能忽視。危及生命或器官的疼痛：異位妊娠、急性胎盤早剝、卵巢扭轉；
相對沒那么危險的疼痛：痛經、經間痛、盆腔炎、卵巢囊腫破裂；
其它可能病因：懷孕、自然流產、繆勒管發育異常、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤、陰道異物、化學刺激物、性侵犯（性虐待）、軀體化障礙等。
總之，面對腹痛患兒，首先應當根據患兒腹痛的特征，判斷出是急腹癥（腹痛持續，陽性腹征固定），又或是非急腹癥（間歇腹痛，無固定腹征），之后再根據進一步的檢查鑒別診斷。圖.小兒腹痛診斷思路/圖片來源耿嵐嵐教授PPT截圖當患兒腹痛持續6小時以上，腹部局部體征為壓痛、肌緊張、腫物、腸型；同時，以上各項具有固定的位置、固定的范圍、固定的性質，多次檢查不變，就是典型的急腹癥了。1、局部炎癥類：按照壓痛的位置可作出判斷，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、卵巢扭轉。這其中，有一些急性腹痛可能需要手術的征象，一定要注意識別，包括：無腸鳴音、膽汁性嘔吐、血性腹瀉或大便潛血、發熱≥38°C、反跳痛、肌緊張、自主性肌衛等。患兒出現的癥狀越多，越提示存在急腹癥。8、功能性腹痛：嬰兒腸絞痛、功能性消化不良、腹型偏頭痛、腸易激綜合征、功能性腹痛-未定型因此，進一步的實驗室檢查與影像學檢查，是免不了的。它們可以幫助醫生更好地鑒別腹痛病因。在影像學檢查中，腹部超聲與X光片是常用的兩大類檢查方式。超聲對兒童常見急腹癥的診斷準確率較高，能夠較好的指導臨床治療，且具有方便、迅速、廉價、無痛、無輻射等優點，是兒童急腹癥首選的影像學檢查。表2.小兒急腹癥常見病大多在超聲下有相應的特征性表現
考慮到CT有一定的輻射（1次腹部和骨盆的CT相當于100多次胸部X光片），腹部CT一般不是首選檢查，除非懷疑是腫瘤性疾病或外傷。而當必須要做腹部CT時，有條件的情況下建議做“增強CT”，能夠提高病變的顯示率。現病史：1天前無明顯誘因出現腹痛，位于右下腹，陣發性，可自行緩解，無嘔吐、發熱、腹瀉等。當地醫院腹部超聲提示小腸套疊可能，為進一步治療來我院。
體檢：腹軟，右下腹壓痛明顯，未捫及明顯包塊。肛門指檢：退指可見大便排出，未見血便。面對這樣一個患兒，你會考慮哪些腹痛病因？下一步做什么檢查？進一步超聲檢查發現：右下腹探及一混合回聲包塊，范圍約28×23×19mm，呈異常形態腸管樣。考慮：右下腹炎性包塊——Meckel憩室可能、腹腔局部積膿。最后，手術和病理確診Meckel憩室合并化膿性炎癥。本文來源：醫學界兒科頻道
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