支氣管哮喘為小兒的常見病、多發病，是威脅公共健康最常見的慢性肺部疾病。那么作為醫生我們應該怎樣用藥呢？小編今天就為大家整理了小兒支氣管哮喘的臨床診斷與用藥！

哮喘是一種由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性細胞和T淋巴細胞參與的氣道慢性炎癥，引起這種炎癥可導致氣道高反應、可逆性氣道阻塞，臨床表現為哮喘、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

小兒支氣管哮喘的發病機制復雜，尚未完全清楚，但與免疫因素、神經、精神和能分泌因素、遺傳因素等有關。同時也存在吸入變應原、食入變應原、呼吸道感染、強烈的情緒變化、運動和過度通氣、冷空氣、藥物、職業粉塵及氣體八種危險因素。

小兒支氣管哮喘存在5個特點：

1、遺傳因素：具有明顯的遺傳傾向，與體質和環境因素有關。

2、季節性因素：具有明顯的季節性，多與冬季、春季和氣候驟變時在清晨或夜間發作。

3、年齡因素：初發多在1-6歲，多見于3歲以內發病。

4、發病率：發病率達0.5%-3.33%。

5、預后情況：多數患兒可經治療緩解或自行緩解，部分兒童哮喘在青春期可完全消失。若治療不當，長時間反復發作，可造成肺腎兩虛，喘息持續，難以緩解，甚至終生發作或危及生命。

不同年齡兒童所表現的臨床表現存在差異：

小兒支氣管哮喘典型臨床癥狀有：煩躁不安，呼吸困難，端坐呼吸、聳肩喘息、以呼氣性呼吸困難更為顯著，面色蒼白，鼻翼扇動，口唇、指甲紫紺，吸氣時出現三凹征，全身出冷汗。

嬰幼兒與兒童哮喘診斷標準存在差異：

注：嬰幼兒哮喘診斷標準中：總分≥5分即可診斷為哮喘。總分≤4分或喘息發作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分。

小兒支氣管哮喘的藥物治療：

治療哮喘的藥物包括緩解藥物和控制藥物。

糖皮質激素是治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物，主要作用于靶細胞，通過抑制氣管炎癥而有效地控制支氣管哮喘癥狀。用于吸入治療的糖皮質激素有丙酸倍氯米松、丁地去炎松等，都具有較強的呼吸道局部抗炎作用，常用于哮喘發作的預防治療。

但是需要注意的長期使用糖皮質激素突然停藥，可導致急性的支氣管哮喘發作和呼吸道炎癥的復發。而對于嚴重哮喘發作時應盡早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或者氫化可的松等糖皮質激素類藥物，待病情得到緩解后逐漸減量并改用口服藥物。在使用此類藥物時還應注意，對于連續用藥10日以上的患兒，不宜驟然停藥，應逐漸減量維持，以免復發。

糖皮質激素主要有吸入給藥、口服給藥、靜脈給藥三種給藥途徑，其中吸入給藥建議作為首選給藥途徑，主要是因為吸入激素的局部作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量小，藥物全身不良反應極少，不宜出現明顯的全身性不良反應。

而對于中度哮喘發作時，使用大劑量吸入激素治療無效時，可以使用短效口服激素類藥物，除此之外靜脈給藥一般用于嚴重的急性哮喘發作，控制哮喘癥狀后在改為口服給藥，并逐漸減少使用劑量。

茶堿類藥物屬于黃嘌呤類衍生物，是臨床中最常用的平喘藥物。茶堿類藥物除了可以直接舒張平滑肌外，還具有抗炎作用，能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用。

常用的茶堿類藥物有二羥丙茶堿、氨茶堿等，茶堿類藥物由于治療窗狹窄，毒性反應相對較大，因此不作為首選藥物，主要適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質激素治療無反應的重度哮喘。

β2受體激動劑主要通過激活腺苷酸環化酶，使細胞內環磷腺苷增加，鈣離子減少從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發作的首選藥物，目前臨床中常用的藥物是沙丁胺醇、特布他林等藥物。

這類藥物在使用時偶爾會出現輕度惡心、嘔吐、肌肉震顫等不良反應，但發生頻率較低，使用這類藥物不宜長期使用，以免產生耐藥性。

沙美特羅和福莫特羅等長效β2受體激動劑目前也在臨床中得到有效應用，主要用于中等劑量吸入型糖皮質激素仍無法控制的≥5歲兒童哮喘的聯合治療，由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發作的治療。

吸入型抗膽堿能藥物可阻斷節后迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管，其作用比β2受體激動劑作用弱，起效也較慢，但是長期使用不易產生耐藥且不良反應較少，只是偶爾會出現口腔干燥與苦味的副作用。

臨床中常用的藥物有異丙托溴銨，常與β2受體激動劑合用，使支氣管舒張作用增強并持久，除此之外對于那些使用β2受體激動劑產生不良反應明顯的哮喘患兒，可以選用此類藥物繼續進行治療。不僅如此吸入型抗膽堿藥物尤其適用于夜間哮喘及痰多的患兒。

白三烯調節劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加，氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。

主要可以分為LTRA和白三烯合成酶抑制劑兩大類，而臨床中常用的是LTRA中的孟魯司特、扎魯司特等藥物，這類藥物可以單獨應用于輕度持續哮喘的治療，尤其適用于無法應用或者不愿使用吸入型糖皮質激素的患兒以及伴有過敏性鼻炎的患兒，但是由于單用效果不如吸入型糖皮質激素，因此在臨床中常與吸入型糖皮質激素聯用治療中重度持續哮喘患兒，不僅可以減少糖皮質激素的劑量還可以提高吸入型糖皮質激素的療效。

臨床中應用廣泛的是孟魯司特，使用劑量為15歲以上患兒，一次10mg，每日1次；6-14歲患兒，一次5mg，每日1次，2-5mg，一次4mg。每日1次。而孟魯司特顆粒劑可用于1歲以上患兒，因此在選用時應根據患兒年齡選擇合適的藥物進行對癥治療。

長期口服糖皮質激素適用于重癥未控制的重癥患者，尤其是糖皮質激素依賴型哮喘，為減少其不良反應，可采用隔日清晨頓服的療法，但是因為長期口服糖皮質激素類藥物副作用較大，且兒童正處于生長發育時期，因此應選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。

小兒支氣管哮喘的治療藥物種類頗多，在選用時應嚴格掌握其適應癥與禁忌癥，并結合患兒年齡特點選擇合適的藥物進行對癥治療，在服用藥物過程中還應避免接觸過敏原、防治呼吸道感染等預防治療，以便于哮喘的有效控制。

參考文獻：1、王衛平編.《兒科學（第八版）》.人民衛生出版社.2013.03
2、傅宏義.《新編藥物大全（第4版）》.中國醫藥科技出版社.2017.07