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孩子腹瀉老不好?9大病因,你知道多少?

2021/3/17 8:12:57來源:醫(yī)學(xué)界兒科頻道

前一段微信群里有家長(zhǎng)問:“孩子從X個(gè)月開始大便就沒有成形過,一天5~6次,少的時(shí)候也3~4次,驗(yàn)過便常規(guī),有時(shí)候有點(diǎn)潛血,有時(shí)候看著結(jié)果都是陰性。


做過推拿,剛開始有點(diǎn)效果,停幾天就又恢復(fù)了原樣;也吃過益生菌,吃好幾盒了,也沒啥變化,斷斷續(xù)續(xù)快兩個(gè)月了,診所大夫說是乳糖不耐受。”


“我們家孩子也是總拉,不長(zhǎng)肉,太著急了!啥項(xiàng)目能確診是乳糖不耐受,我們也查查!”


按照家長(zhǎng)的描述,其實(shí)孩子屬于慢性腹瀉,雖然乳糖不耐受及牛奶蛋白過敏最常背鍋,但事實(shí)上,引起慢性腹瀉的原因很多,不只這兩種疾病。

  
什么是腹瀉?


腹瀉病是一組多病原、多因素引起的,以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征。


  • 病程≤2周為急性腹瀉;
  • 病程>2周,但不超過2個(gè)月為遷延性腹瀉;
  • 病程遷延超過2個(gè)月為慢性腹瀉。

不過,國(guó)外文獻(xiàn)將腹瀉持續(xù)超過2周者稱為慢性腹瀉。


慢性腹瀉是個(gè)麻煩事兒
對(duì)于兒童而言,拉肚子不是件小事,如果治療不及時(shí)、不規(guī)范,很可能有生命危險(xiǎn)。腹瀉遷延不愈,由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,患兒可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、免疫功能低下及反復(fù)感染等,嚴(yán)重影響兒童體格與智力發(fā)育。


在我國(guó),小兒腹瀉是僅次于呼吸道感染的第二大常見病、多發(fā)病,全世界每年死于腹瀉的兒童高達(dá)500~1800萬!


遇到長(zhǎng)期腹瀉的患兒,應(yīng)該從哪下手?做什么檢查幫助診斷?

▌ 病史采集

①包括患兒年齡、個(gè)人史(包括出生史、喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史)、家族史、家庭經(jīng)濟(jì)情況和生活環(huán)境狀況等病史的采集。

②明確患兒是純母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng),這能為生理性腹瀉和食物過敏性腹瀉的診斷或鑒別診斷提供重要的參考。

③既往有肝、膽、胰疾病患兒,考慮因消化不良所致吸收不良綜合征。

④近期患急性感染性腹瀉及較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素的患兒,考慮感染后所致慢性腹瀉和抗生素使用致腸道菌群失調(diào)或二重感染等。

▌ 臨床表現(xiàn)

根據(jù)糞便性狀并結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,可將患兒的糞便分為水樣便或膿血便,前者多為滲透性腹瀉或分泌性腹瀉,后者多為滲出性腹瀉。

急性水樣便腹瀉在排除霍亂后,多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染;黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染。

▌ 輔助檢查

(1)常規(guī)輔助檢查方法:

①血液細(xì)胞分析:可提供細(xì)菌感染、寄生蟲感染、炎癥和過敏等相關(guān)信息。血紅蛋白、肝功能和電解質(zhì)測(cè)定可幫助判斷患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況,協(xié)助診斷肝臟疾病所致腹瀉。

②糞便分析或大便常規(guī)檢測(cè):根據(jù)是否有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞診斷炎性浸潤(rùn)。

  • 大便呈酸性且還原物陽性:提示碳水化合物消化吸收不良,多為滲透性腹瀉。

  • 大便中脂肪檢測(cè):>8滴/低倍鏡視野,提示脂肪吸收不良。

  • 大便微生物檢測(cè):顯微鏡下檢測(cè)隱孢子蟲卵囊、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、溶組織阿米巴原蟲;大便細(xì)菌培養(yǎng)包括志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌屬、侵襲性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等致瀉細(xì)菌;大便中致病病原的抗原檢測(cè)。


③尿液分析:可通過尿液酮體、尿糖、尿中紅/白細(xì)胞幫助鑒別其他相關(guān)疾病,如免疫功能低下的反復(fù)尿路感染等。

(2)糞便特殊檢查:

  • 隱孢子蟲的檢測(cè):HIV感染中晚期患者易引發(fā)隱孢子蟲感染。常為持續(xù)性霍亂樣水瀉。病情持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,甚至遷延,危及生命。

  • 呼吸試驗(yàn):1~3h內(nèi)陽性提示被測(cè)試者糖吸收不良,1h內(nèi)出現(xiàn)陽性提示小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。

  • 鈣衛(wèi)蛋白:炎性腸病的敏感指標(biāo)。


(3)消化道內(nèi)窺鏡檢查和組織活檢:

  • 上消化道內(nèi)鏡檢查可取黏膜標(biāo)本:用于診斷乳糜瀉、微絨毛包涵體病、過敏性腸病、克羅恩病、賈第鞭毛蟲病(原蟲滋養(yǎng)體緊貼于絨毛表面)等;

  • 收集空腸液進(jìn)行成分分析:診斷胰腺外分泌功能異常和膽汁酸異常所致慢性腹瀉病;

  • 黏膜進(jìn)行雙糖酶檢測(cè)(乳糖酶、蔗糖酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶)診斷雙糖消化吸收不良。

  • 結(jié)腸鏡檢查:可診斷克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎和感染所致腹瀉等。

  • 膠囊內(nèi)鏡檢查:可提高乳糜瀉的診斷率,檢出一部分引起慢性腹瀉的小腸病變,以小腸潰瘍、增殖病變、小腸息肉、小腸畸形多見。


(4)影像學(xué)檢查

消化道鋇餐或碘水造影檢查,對(duì)胃腸道的動(dòng)力異常、畸形、炎癥性腸病等的診斷有一定的價(jià)值。

CT或MR膽胰管造影(MRCP)腹部掃描可診斷肝、膽、胰腺等病變。

(5)其他:

  • 食物血清特異性抗體檢測(cè)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性食物IgE。

  • D-木糖(D-Xylose)吸收試驗(yàn):反映小腸吸收功能。


哪些原因會(huì)導(dǎo)致慢性腹瀉?

慢性腹瀉是個(gè)復(fù)雜問題,不僅發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病因也很多。不同年齡階段因飲食、機(jī)體狀態(tài)不同,常見慢性腹瀉的病因不同。


表1.不同年齡階段常見慢性腹瀉病因
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表2.不同病變部位常見慢性腹瀉病因
微信截圖_20210317081846.png

(1)感染:感染性腹瀉居兒童慢性腹瀉病因的前3位,病原包括細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲。

(2)免疫和炎癥相關(guān)的疾病

①食物過敏:在我國(guó),最常見的過敏原是牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦、花生、小麥、某些水果等。


②嗜酸細(xì)胞性胃腸炎:

  • 進(jìn)食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征;

  • 外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)增多;

  • 組織學(xué)證明胃腸道有EOS增多或浸潤(rùn)。


③炎癥性腸病:表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。


④原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷:

  • 原發(fā)性免疫缺陷包括原發(fā)性B淋巴細(xì)胞缺陷、T淋巴細(xì)胞缺陷、聯(lián)合免疫缺陷、補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷和吞噬細(xì)胞缺陷等;

  • 繼發(fā)性免疫缺陷由營(yíng)養(yǎng)不良、感染、藥物、腫瘤等引起。


⑤乳糜瀉:與攝入麥麩蛋白(麥膠蛋白、大麥蛋白、黑麥、燕麥蛋白)等有關(guān)。


⑥自身免疫性腸病:比較罕見。


(3)消化過程異常

包括囊性纖維化、孤立性胰酶缺乏、慢性胰腺炎、胰蛋白酶原和腸激酶缺乏、慢性膽汁淤積、膽汁酸分解劑長(zhǎng)期使用、原發(fā)性膽汁酸吸收不良、回腸末端切除、Pearson綜合征、Shwachman-Diamond綜合征等。

(4)營(yíng)養(yǎng)吸收不良

包括先天性或獲得性蔗糖酶和乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、果糖吸收不良、先天性或獲得性短腸綜合征。

(5)結(jié)構(gòu)缺陷

結(jié)構(gòu)缺陷包括微絨毛包涵體病、腸淋巴管擴(kuò)張癥、硫酸-乙酰肝素缺乏、α2β1和α6β4整合素缺乏等。

(6)電解質(zhì)和代謝物轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷

包括先天性失氯性腹瀉和失鈉性腹瀉、選擇性葉酸缺乏、腸病性肢端皮炎、無β脂蛋白血癥等。

(7)腸動(dòng)力異常:包括腸道神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能異常,腸道外疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、硬皮病。

(8)腫瘤相關(guān)性疾病:如神經(jīng)節(jié)瘤、肥大細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、淋巴瘤。

(9)慢性非特異性腹瀉:如功能性腹瀉、腸易激惹綜合征。功能性腹瀉發(fā)病年齡多小于4歲,而腸易激惹綜合征發(fā)病年齡多在5歲以上。

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