糖尿病酮癥酸中毒，只知道充分補液？這個細節千萬別漏啦！
2021/3/10 11:30:12來源：內分泌時間作者：胡志為，孫新娟
患者女性，57 歲，退休工人，10 余年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，曾在當地醫院測血糖高（具體不詳），診斷為「2 型糖尿病」，期間間斷使用胰島素皮下注射控制血糖，未定期監測血糖。 左足破潰 2 月余，近 10 天左足創面感染加重伴膿液滲出，出現多尿、口渴、多飲伴疲勞、四肢無力，不思飲食，進食后即出現惡心、嘔吐。門診測隨機血糖 12.2 mmol/L。擬「糖尿病足、2 型糖尿病」收入科室。患者否認高血壓、冠心病、腎病、消化道出血、哮喘等病史；否認藥物及食物過敏史。已婚已育，無吸煙及飲酒史等不良嗜好。神志清，脫水貌，精神萎靡，體溫：36.6℃，脈搏：103 次/分，呼吸：21 次/分，血壓：120/59 mmHg，身高：155 cm，體重：50 kg，BMI：20.8 kg/m²，心率 103 次/分，律齊，腹軟無壓痛，雙下肢無浮腫，左足腫脹，足底大面積軟組織紅腫。糖尿病足（Texas 3B，左足）、2 型糖尿病。
結合患者檢查結果可以看出，該患者重癥感染，且有低蛋白血癥、低鉀血癥、酮癥酸中毒等多種合并癥，病情危重。
DKA 的治理原則為盡快補液以恢復血容量，糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡，同時積極尋找并消除誘因，防治并發癥，降低病死率。
針對該患者，足部急性重癥感染為其 DKA 發病的主要誘因，故在積極補液，糾正電解質、酸堿失衡的同時，控制感染尤其重要。
入院后給予地特胰島素（10u 睡前）控制空腹及餐前血糖、考慮患者目前飲食欠佳，進食量少，給予門冬胰島素（3 單位 / 三餐前）控制餐后血糖。補液是治療 DKA 的最重要步驟，補液可以糾正失水、恢復血容量和腎灌注、幫助降低血糖和清除酮體。這是我們所熟知且一貫的做法。
對該患者來說，補液如下
? 消化道補液：溫開水 200 mL / 2 h
? 靜脈補液：0.9% 氯化鈉注射液 500 mL + 動物胰島素 + 10% 氯化鉀 10 mL（血糖 ＞ 13.9 mmol/L）、5% 葡萄糖注射液 500 mL + 動物胰島素 5 單位 + 10% 氯化鉀 15 mL 靜脈滴注（血糖 ＜ 13.9 mmol/L），全天靜脈補液量為 1500 mL。
入院 3 天，患者經過補液、降糖、補鉀等治療后尿酮體仍持續存在，怎么回事？患者能量攝入不足！—— 每日雖給予補液，但靜脈補充葡萄糖量并不足「每日葡萄糖 100 ~ 150 g/d，抑制糖異生，防止酮癥」，因此脂肪仍被持續分解成酮體供給能量。隨后通過增加該患者葡萄糖及能量攝入，尿酮體轉為陰性。急性感染為 DKA 的誘因，同時感染亦會導致頑固酮癥的存在，所以控制并解除感染至關重要。中度或重度感染的足部潰瘍通常需要清創。該患者足部感染并伴有廣泛壞死，需要緊急切開引流及手術清創治療。當患者存在全身疾病、嚴重局部感染、不能耐受口服治療或被對可用口服抗菌素不敏感的細菌感染時，建議進行靜脈注射抗生素治療。該患者有危及生命的感染、嚴重酮癥酸中毒，應采用最廣譜的抗生素方案，但緊急清創術是獲得滿意預后的關鍵。2021.1.12 復查患者血常規及血生化提示：患者血象較前明顯下降，趨于正常。
正常成人對水的生理需要量為 35 ～ 45 mL/（kg*d），可按照平均值 40 mL/（kg*d）計算。對于脫水患者，第一個 24 小時補液量 = 生理需要量 + 繼續損失量（如嘔吐量、引流量等）+ 累計損失量（根據脫水程度計算）的 1/2。
此患者生理需要量 = 50（kg）× 40（mL/kg）= 2000 mL。同時應當注意，該患者的足部創面有滲出，體液有額外損失，應注意補充。
注：一般根據經驗對局部滲出進行測算，如果以紗布估算，大紗布浸潤一般是 20 mL，如果小紗布浸潤估計 5 mL左右，這只是臨床大致的估算。如果精確的估算，則需要將無菌干紗布進行稱重，更換紗布時再次稱重，與術前無菌紗布的重量值相減，得出兩者的差值以精確計算。
正常成人的能量需要為 25 ～ 30 kcal/（kg*d）。
該患者為重癥感染，提示為高消耗狀態，所需能量應該按照 30 ～ 35 kcal/（kg*d）計算，即為 500 ～ 1750 kcal。
正常生理狀況下，成人每天需要補充 NaCl 4.5 g。
該患者體重 50 kg，在治療過程中血鈉濃度曾一度為 128 mmol/L，補鈉量 =（142 - 128）× 50 × 0.5（女性） = 350 mmol，相當于氯化鈉為 20 g。
當天先補 1/2 量，即 10 g，加每天正常需要量 4.5 g，共計 14.5 g。
正常成人每天需要鉀 3 ～ 4 g（換算成 kcl 約 6 ~ 7 g）。補鉀（kcl）計算公式= 需要提高的 mmol 數 × 體重 × 0.4 mmol 補鉀（10% 氯化鉀溶液）計算公式 = 需要提高的 mmol 數 × 體重 × 0.4 × 0.75 mL = 需要提高的 mmol 數 × 體重 × 0.3 mL
該患者體重 50 kg，血鉀濃度為 3.4 mmol/L，注意計算第一個 24 小時 kcl 的需要量時，應再加上每天的需要量。
急性感染是 DKA 的重要誘因，包括全身性感染、肺炎、敗血癥、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、化膿性皮膚感染。而該患者的足部創面急性感染，既是 DKA 的誘因，又是 DKA 的合并癥，該 DKA 患者胃腸道反應引起嘔吐、厭食，導致失水和進食不足同樣也促進酮體酸中毒的發展，與 DKA 互為因果，形成惡性循環更增加診治的復雜性。
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