關節痛是由于關節局部和鄰近組織病變或全身疾患累及關節所致的臨床癥狀。關節組成包括軟骨、關節囊和關節腔三個部分，周圍軟組織包括韌帶、肌腱、滑囊、筋膜等。當其受到外力牽拉、擠壓、撕裂或腫瘤壓迫，或炎癥產生化學物質的刺激，或關節腔積液產生的機械壓迫等均可引起關節痛。

引起關節疼痛的疾病種類繁多，病因復雜。關節痛可以是單純的關節病變，也可能是全身疾病的局部表現。

哪些疾病可以導致關節痛

1.外傷

①急性損傷：

因外力碰撞關節或使關節過度伸展扭曲，關節骨質、肌肉、韌帶等結構損傷，造成關節脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關節腫脹疼痛。

②慢性損傷：

持續的慢性機械損傷，或急性外傷后關節面破損留下粗糙瘢痕，使關節潤滑作用消失，長期摩擦關節面，產生慢性損傷。關節長期負重，使關節軟骨及關節面破壞。關節活動過度，可造成關節軟骨的累積性損傷。關節扭傷處理不當或骨折愈合不良，畸形愈合所致負藿不平衡，造成關節慢性損傷。

2.感染細菌直接侵入關節內

外傷后細菌侵入關節；

敗血癥時細菌經血液到達關節內；

關節鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關節內；

關節穿刺時消毒不嚴或將關節外細菌帶入關節內。

常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結核桿菌和梅毒螺旋體等。

3.變態反應和自身免疫

因病原微生物及其產物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復合物，流經關節沉積在關節腔引起組織損傷和關節病變。

如類風濕關節炎，細菌性痢疾，過敏性紫癜和結核菌感染后反應性關節炎。

如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機體產生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。

關節病變是全身性損害之一，表現為滑膜充血水腫，軟骨進行性破壞，形成畸形如類風濕關節炎，系統性紅斑狼瘡引起的關節病變。

4.退行性關節病

原發性無明顯局部病因。多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關節受累。

繼發性骨關節病變多有創傷，感染或先天性畸形等基礎病變，并與吸煙、肥胖和熏體力勞動有關。病理變化為關節軟骨退化變薄，軟骨細胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關節邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。

5.代謝性骨病

維生素D代謝障礙所致的骨質軟化性骨關節病，如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。

6.骨關節腫瘤

良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細胞瘤和骨纖維異常增殖癥。

惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉移性骨腫瘤。

7.藥物性關節病

①急性痛風可由口服利尿劑，或由促尿酸排泄藥物所激發。

②大劑量應用鐵葡聚糖可使類風濕性關節炎癥狀加重。

③關節內反復注射皮質激素可引起關節軟骨的破壞性改變，而導致關節疼痛。

④在一些罕見的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱為巴比妥酸鹽風濕病的關節疼痛。

⑤大劑量長期應用皮質激素可誘發股骨頭壞死、產生髖關節疼痛。

問診發現診斷線索

1.起病方式

突然發生關節痛見于外傷、Reiter綜合征、關節腔內出血(如血友病性關節炎)、痛風等。急性痛風常在夜間發生疼痛，損傷、手術、過度進食或飲酒后常可誘發。骨關節炎、類風濕性關節炎、結核性關節炎、大骨節病等起病緩慢，病程較長。風濕性關節炎、銀屑病性關節炎、風濕性多肌痛起病可急可緩。

2.受累關節

是單關節痛還是多關節痛，是大關節痛還是小關節痛化膿性關節炎、結核性關節炎、關節腫瘤、外傷性關節炎常為累及單關節，而風濕性關節炎、類風濕性關節炎、其他結締組織病引起的關節炎、關節炎型過敏性紫癜、骨關節炎常累及多關節。痛風病人初發時，90%侵犯單一關節，慢性期常發展為多關節炎。風濕性關節炎主要侵犯大關節，呈游走性疼痛。外傷性關節炎、骨關節炎好發在負重大的關節，如髖、膝關節。類風濕關節炎主要累及四肢小關節，尤其是近端指間關節。痛風性關節炎好發于拇趾和第一跖趾關節。

3.疼痛范圍和程度

局限性劇烈疼痛見于外傷、關節內骨折、韌帶撕裂、痛風、成骨肉瘤、尤文瘤等；局部輕度疼痛見于陳舊性骨外傷。彌漫性劇烈疼痛見于急性化膿性關節炎、關節內大血腫；彌漫性輕度疼痛見于關節結核、類風濕性關節炎、紅斑狼瘡關節炎、骨關節炎等。

4.影響疼痛因素

風濕性和類風濕性關節炎，寒冷、潮濕使疼痛加劇；化膿性、結核性、類風濕性關節炎、急性外傷、骨關節炎等活動時疼痛加劇，靜止或休息后好轉；惡性腫瘤引起關節痛與活動或休息無關。兒童關節結核常有痛醒史；痛風關節炎常在夜間發作；風濕和類風濕性關節炎常在剛醒時疼痛加劇，稍微活動后可改善。

5.既往史

外傷性關節炎常有關節外傷史；風濕性關節炎常有呼吸道鏈球菌感染史；關節炎型過敏性紫癜起病前1~3周常有上呼吸道感染史；Reiter綜合征發病前可有福氏痢疾桿菌感染史；炎癥性腸病關節炎常有克羅恩病或潰瘍性結腸炎病史。

常見疾病的臨床特點

1.外傷性關節痛

急性外傷性關節痛常在外傷后即出現受損關節疼痛，腫脹和功能障礙。

慢性外傷性關節炎有明確的外傷史，反復出現關節痛，常于過度活動和負重及氣候寒冷等刺激時誘發，藥物及物理治療后緩解。

2.化膿性關節炎

起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰和高熱，體溫高達39℃以上。病變關節紅腫熱痛。位置較深的肩關節和髖關節則紅腫不明顯。患者常感病變關節持續疼痛，功能嚴重障礙，各個方向的被動活動均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動患肢。

3.結核性關節炎

兒童和青壯年多見。負重大活動多肌肉不發達的關節易于患結核。其中脊柱最常見，其次為髖關節和膝關節。

早期癥狀和體征不明顯。活動期常有疲勞低熱，盜汗及食欲下降。病變關節腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關節炎輕。活動后疼痛加重。

晚期有關節畸形和功能障礙。如關節旁有竇道形成，常可見有干酪樣物質流出。

4.風濕性關節炎

起病急劇。常為鏈球菌感染后出現，以膝、踝、肩和髖關節多見。病變關節出現紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時間短消失快，常在1～6周內自然消腫，不留下關節僵直和畸形改變。

5.類風濕關節炎

多由一個關節起病，以手中指指間關節首發疼痛。繼則出現其他

指間關節和腕關節的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關節，常為對稱性。

病變關節活動受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵。

可伴有全身發熱。

晚期病變關節附近肌肉萎縮，關節軟骨增生而出現畸形。

6.退行性關節炎

早期表現為步行、久站和天氣變化時病變關節疼痛，休息后緩解。

如受累關節為掌指及指間關節，除關節疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動不便。

如病變在膝關節則常伴有關節腔積液，皮溫升高，關節邊緣有壓痛。

晚期病變關節疼痛加重，持續并向他處放射，關節有摩擦感，活動時有響聲。關節周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。

7.痛風

常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關節劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。

患者常于夜間痛醒。

以第1跖趾關節，足母趾關節多見。踝、手、膝、腕和肘關節也可受累。

病變呈自限性，有時在1～2周內自行消退，但經常復發。

診斷思維程序

一、是否為彌漫性結締組織病性關節病變

1.風濕性關節炎

臨床上表現為大關節游走性疼痛，局部有紅、腫、熱及壓痛。急性期有發熱、血沉增快、抗鏈球菌素溶血素“O”抗體滴度升高。

2.類風濕關節炎

臨床上以小關節對稱性累及為特點，關節呈梭形腫脹，活動期有晨僵現象，晚期關節畸形，實驗室檢查RF陽性，關節X線攝片對本病診斷、關節病變的分期均很重要。

3.統性紅斑狼瘡關節病

臨床常見于年輕女性，面部有蝶形紅斑，伴有脫發、Raynaud現象及光過敏，實驗室檢查至關重要(見本節“實驗室及輔助檢查”)，活動期常有發熱。

二、是否為血清陰性脊柱關節病

實驗室檢查見本節“必須要做的檢查”。此外，強直性脊柱炎好發于青年男性，早期患者為骶髂關節痛，部分有下肢關節痛，脊柱受累影響腰部活動，早期X線片改變為雙側骶髂關節炎，晚期脊柱呈竹節樣變。Reiter綜合征除發熱及多發性大關節疼痛外，還有尿道炎及眼葡萄膜炎或結膜炎。銀屑病關節炎有銀屑病表現。炎癥腸病關節炎有潰瘍性結腸炎或克羅恩病病史。

三、是否為痛風性關節炎

本病好發于40歲以上中老年男性，病變大多累及坶趾及第一跖趾關節，常在午夜突然發作性劇烈疼痛，飲酒、勞累或進食富含嘌呤食物可誘發關節痛，晚期可累及多關節，可伴有腎結石及尿酸腎病。化驗檢查血尿酸增高，痛風石活檢為尿酸鹽結晶，受累關節攝片可見骨質有穿鑿樣透亮缺損。

四、是否為化膿性、結核性關節炎

常為大的單個關節受累，病人有發熱、消瘦、乏力、納差等毒性癥狀，關節腔穿刺抽液檢查有助于診斷。結核性關節炎PPD試驗呈強陽性反應。

五、是否為血液病引起的關節痛

血友病關節炎幾乎全見于男性，自幼患病，部分病人有家族史，常有反復關節腔出血及肌肉血腫史，實驗室檢查見“應選擇做的檢查”。關節炎型過敏性紫癜同時或先后有下肢皮膚紫癜。白血病性關節疼痛在兒童若出現在白血病診斷之前，常易誤診為風濕熱，如做血象和骨髓檢查，則診斷不難。

六、是否為關節腫瘤或外傷性關節炎

外傷病史、突發性單關節疼痛，結合受累關節X線攝片容易作出診斷。