糖尿病與脂肪肝之間關系密切，二者互相影響，如果不嚴加控制，很容易陷入惡性循環。

臨床病例

患者男，40 歲，超重體型。半年前體檢發現血壓、血糖、血脂超標。近來出現乏力、納差、腹脹等癥狀，肝區偶隱痛。來院血檢、B 超結果檢查最終診斷為「重度脂肪肝」。

「脂肪肝」究竟是咋回事？

脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。目前，臨床診斷脂肪肝主要依靠 B 超檢查。肝臟活檢病理檢查是診斷脂肪肝最準確的方法，但因屬于有創檢查，臨床很少采用。

根據患者有無過量飲酒史，可大致分為「酒精性脂肪肝（AFLD）」和「非酒精性脂肪肝（NAFLD）」，后者主要與肥胖、糖尿病及脂代謝紊亂有關。根據病情進展情況（是否伴有炎癥、壞死和纖維化），分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及肝硬化三個階段。

糖尿病為何容易合并脂肪肝？

中國成年人群糖尿病的患病率已高達 11.6%，其中 90% 以上是 2 型糖尿病。脂肪肝是 2 型糖尿病最常見的合并癥之一。國內研究顯示，2 型糖尿病人群中脂肪肝的患病率高達 46%，幾乎每兩個糖尿病人就有一個患有脂肪肝。

糖尿病之所以容易合并脂肪肝，主要是由于胰島素抵抗導致體內葡萄糖利用減少，脂肪分解加速，血中脂肪酸增多，大量的游離脂肪酸被肝臟攝取，并以甘油三酯的形式在肝內堆積而形成脂肪肝。此外，糖尿病性脂肪肝還與高熱量、高脂肪飲食及肥胖（尤其是腹型肥胖）有關。

糖尿病合并脂肪肝的癥狀及危害

輕度脂肪肝一般無癥狀，中、重度脂肪肝患者可出現疲乏無力、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區脹滿不適等感覺，尤其在飯后或運動時更加明顯。

2 型糖尿病伴脂肪肝如果不及時治療，危害很大：

首先，可能導致嚴重肝損害。從單純性脂肪肝進一步發展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，死亡的風險大大增加。其次，脂肪肝可以加重胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂，尤其是到重度脂肪肝或肝硬化時，由于肝功能異常，不能將血液中過多的葡萄糖轉化為肝糖原儲存，導致血糖難以控制，加重糖尿病病情。

糖尿病性脂肪肝的治療

積極控制脂肪肝，不僅有助于阻止其向肝硬化方向發展，而且有助于控制糖尿病并發癥，減少心腦血管事件。本病的治療，主要應從以下三個方面著手：

1. 改善生活方式，積極控制體重

首先，結合營養科只是給患者制訂飲食控制目標和計劃：限制總熱量攝入，調整飲食結構，降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入，不吃肥肉、油炸食品、奶油食品、膨化食品等，多吃新鮮果蔬，并嚴格忌酒。

同時應告誡患者每日堅持進行中等量的有氧運動，通過生活方式干預，積極控制體重。體重下降 3%-5% 可以有效改善肝臟脂肪堆積，體重下降 10% 可以有效減輕肝臟炎癥。

2. 積極治療糖尿病，嚴格控制血糖

良好的血糖控制有助于肝內脂肪浸潤消退，應根據患者的實際情況制定個體化的血糖控制目標。在選擇降糖藥物時，宜選擇胰島素增敏劑，如雙胍類和噻唑烷二酮類。二甲雙胍能有效改善胰島素抵抗、控制體重。比格列酮不僅有助于改善胰島素抵抗，而且能有效改善肝臟脂肪堆積和炎癥。若患者轉氨酶超過正常上限的 3 倍，應考慮換用胰島素治療，以避免增加肝臟的負擔。

3. 藥物治療

（1）保肝藥物：保肝藥物并不能逆轉脂肪肝。大約 20% 的脂肪肝患者存在肝功異常，通過生活方式干預和減重之后，部分患者的轉氨酶可恢復正常。當患者血清轉氨酶較高時，應根據實際情況應用保肝藥物。

保肝藥物種類很多，應當選擇安全性好、療效確切的保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素等，上述藥物可通過修復肝細胞膜、減少氧化應激損害等機制保護肝功能。 雖然氧化應激是脂肪性肝炎病情進展的重要機制機制機制，糖尿病合并脂肪性肝炎患者，并不推薦應用維生素 E 治療。

（2）降脂藥物： 目前認為，脂肪肝如果不伴有高脂血癥，不必用降血脂藥物，因為此類藥物并不能有效改善肝臟病變。

如脂肪肝同時伴有高甘油三酯血癥，omega3 脂肪酸是合適的選擇。對于合并高脂血癥的患者，目前并無證據表明他汀類藥物會加重肝臟損害，可以在密切監測肝功能的前提下應用他汀類降脂藥。

總之，脂肪肝的病因非常復雜，目前還沒有針對脂肪肝的特效藥。患者應積極控制體重，戒酒，積極控制血糖、血脂。而飲食控制和運動是上述治療的基石，應長期堅持，否則脂肪肝即便治好了也有可能卷土重來。

提醒：脂肪肝若無癥狀就不必治療的觀點是錯誤的。肝臟的代償能力很強，沒有癥狀并不代表疾病就沒有進展，許多脂肪肝患者就是在不知不覺中逐漸發展為脂肪性肝炎，直至到了肝硬化晚期才被發現，這是非常危險的，因此，對于脂肪肝的治療越早越好。

本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

本文審稿專家：陽洪波，北京協和醫院內分泌科，丁香園審稿專家

參考文獻：Gastroenterology, 2012, 142:1592-1609.