了解首次卒中的病因學機制，對于積極有效地進行卒中的二級預防至關重要。

首次缺血性卒中的病理生理學機制

如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過對危險因素的正確干預而減少卒中再發的風險。

如果已明確首次卒中為房顫誘發心源性栓塞，則適宜應用小劑量阿司匹林(抗血小板)加華法令(抗凝)干預。

如果是其他亞型的缺血性卒中伴發房顫者，使用抗凝干預效果并不理想，而患者卻必須承擔不必要的風險。

對于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調節血脂水平。

近期的研究結果表明，他汀類藥物還有穩定血管內膜粥樣硬化斑塊以防脫落的作用。

首次發生腦出血的病因學機制

對于已經發生腦卒中的患者，為進一步明確發病機制，可考慮選擇做下列檢查：

實驗室檢查(包括全血細胞計數、生化全套)、心電圖、頭顱 CT、頸動脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影(MRA)、超聲心動圖、心臟Holter、經顱多普勒超聲(TCD)甚至腦血管造影(DSA)等。

如果需要，還應檢查血同型半胱氨酸水平、血沉、C反應蛋白、抗心磷脂抗體等。

建議

對已發生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。

腦卒中無論是初發還是再次發作，高血壓都是一種密切相關的危險因素。患者血壓水平＞160/100 mm Hg可使卒中再發的風險明顯增加。

首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監測血壓水平。

有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發生后由于腦血流自動調節作用，僅1/3患者繼續存在血壓水平偏高。

卒中后急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松，是卒中后癡呆發生的重要基礎，因此降壓需平緩。

所有腦卒中患者均應在改變生活方式的基礎上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。

系統研究表明，舒張壓保持在＞80mm Hg時，每降低5 mm Hg，卒中再發風險降低15%。

大樣本隨機雙盲對照研究(PROGRESS)結果證實，對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實施降壓治療可以減少卒中再發的風險并可降低發生癡呆與認知障礙的危險。

建 議

①改變不良生活方式。

②積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至＜140/90 mm Hg。

③降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩定時(一般為卒中后4周)開始。

對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。

研究證明，缺血性卒中初次發作后早期應用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發的風險。

一項歐洲卒中預防試驗結果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯合應用比單獨使用其中一種藥物的預防效果更好，且不增加出血等不良反應。

抗血小板藥物的應用，應根據患者的接受程度及實際情況(包括經濟情況等)做出合理的選擇。

建議

①單獨應用阿司匹林的劑量為50～150 mg/日，1次服用。

②也可使用小劑量阿司匹林(25 mg)加潘生丁緩釋劑(200 mg)的復合制劑(片劑或膠囊)，2次/日。

③有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75 mg/日。

使用抗凝劑有增加顱內出血的風險，只有在診斷為房顫(特別是非瓣膜病變性房顫)誘發心源性栓塞的患者才適宜應用抗凝劑。

過大強度的抗凝治療并不安全，目前監測 INR的推薦指標為2.0～3.0。

建 議

對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2～4 mg/日，INR值應控制在2.0～3.0之間。

如果沒有監測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。

除房顫誘發心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外，其他潛在的心臟病均將大大提高栓塞性卒中的復發風險。因此，建議針對病因積極處理原發疾病。

例如，心肌梗死是卒中發生與復發密切相關的重要危險因素。對于既往有心肌梗死或卒中時發生的心肌梗死，應該維持心輸出量，給予β-受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進行治療，可改善這種危險。

感染性心內膜炎可以產生感染性或非感染性栓子，故應用抗生素進行治療，而不需要使用抗凝劑。

建議

針對各種心臟病的病因處理原發疾病并進行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復發的風險。

有癥狀(TIA或小卒中)的輕、中度頸動脈狹窄者首先選擇內科保守治療，無癥狀性頸動脈狹窄更應慎重處理，必要時可考慮是否行外科手術。

高(同型)半胱氨酸血癥也是心腦血管病發生和復發的重要危險因素。大劑量聯合應用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。

可通過攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、維生素B6以及維生素B12的推薦需要量。

國際上目前正在進行的VISP和VITATOPS項目，旨在進一步評價聯合應用葉酸、維生素B6和維生素B12預防腦卒中復發的效果。

建議

①合理膳食。

②對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2 mg/日、維生素B630 mg/日、維生素B12500 μg/日。

TIA的患者都有發生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內發生。因此，尋找并治療TIA的原因，預防第二次更嚴重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。

應積極祛除包括高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內的多項危險因素。一旦患者出現TIA時，應給予積極的抗血小板治療。

有研究表明，血清膽固醇水平＞240 mg/dl，卒中復發的危險性增加。

因此在首次卒中發生后需積極監控血脂水平，并進行飲食控制和藥物治療等干預措施，使患者的血脂水平穩定在理想的范圍內。

藥物首選他汀類以減少冠心病發生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發風險。

目前尚缺乏直接的數據證實他汀類藥物在干預卒中復發中所起的作用。正在開展的SPARCL研究旨在評估阿伐他汀80 mg/日對于降低卒中復發的保護作用。

關于血糖水平的監測與調控，現有的研究尚存有爭議。

有研究認為血糖水平＞140 mg/dl的患者，卒中再發的風險升高。

GIST研究已經證實在卒中發生后早期靜脈滴注GIK液(葡萄糖-氯化鉀-胰島素)以維持正常血糖水平是一項安全而實用的干預措施。但也有研究認為血漿糖化血紅蛋白(HbA1c )水平的高低與卒中的再發與否并無密切聯系。

建議

①定期監測血糖、血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療。