上周接診的一位44歲男士，從28歲就出現高血壓，血壓持續高，最高血壓達200/150mmHg。

這位患者是位工程師，單位定期體檢，他也重視身體健康。他說，他知道高血壓的危害，也知道用藥治療。但是，他用遍了所有的降壓藥，而且幾種合用，甚至加倍使用，血壓也降不到正常值。

最近體檢發現尿微量蛋白，血肌酐升高才找到我。

血肌酐升高，就意味著腎功能下降。我給他做了ECT，結果為腎小球濾過率76ml/min，屬于CKD（慢性腎臟病）2期。結合病史，考慮他是高血壓性腎臟病，腎功能下降的原因是長期高血壓。

他不到30歲就出現高血壓，而且收縮壓超過200mmHg，普通的高血壓不是這樣呀？那是什么原因導致的高血壓呢？

其他醫院也懷疑他是繼發性高血壓，也檢查過原因，但最后沒有明確結論。我看他在外院做的檢查，發現腎素低，見圖。

雖然醛固酮正常，但我仍然考慮他是另一種常見的繼發性高血壓——原發性醛固酮增多癥引起的高血壓。

也就是說，原發性醛固酮增多癥引起了他的高血壓，長期高血壓導致他腎損害。這種情況，如果不控制血壓，腎功能還會進一步下降。我給他用螺內酯治療，每次一片，每天三次。

今天復診，他說太令他意外了，血壓從來沒有降到現在這么正常過，甚至還出現了一次突然站立時頭暈，收縮壓不到110mmHg的情況。

但是，典型的原醛太少了，診斷非常困難，好多原醛患者被漏診。

過去認為，原醛的發生率只有高血壓患者的1%~2%。近年來報道顯示，原醛在高血壓患者中的比例可高達10%甚至更多。在3級高血壓者中約占13.2%，而在頑固性高血壓者可達到17%~20%。

原醛的篩查檢查包括抽血查高血壓三項（腎素-血管緊張素-醛固酮），測醛固酮/腎素比值，腎上腺薄層CT檢查等。

原醛的確診試驗很難在基層醫院開展，許多患者也因此得不到確診。

治療原醛的特效藥是一款又老又便宜的藥叫螺內酯，這是醛固酮拮抗劑，特異性拮抗醛固酮的作用。

許多難治性高血壓患者，受當地醫療條件的限制，可能無法明確原醛的診斷。其實，未必非要明確診斷原醛才用螺內酯，難治性高血壓都可以使用螺內酯治療。

難治性高血壓，指的是同時使用3種降壓藥物，包括長效鈣通道阻滯劑（長效地平類降壓藥）、腎素-血管緊張素系統阻滯劑（沙坦類或者普利類降壓藥）和利尿劑，而且這些藥物都用到了每日最大劑量或最大耐受量，患者的血壓仍高于目標值。

緊張造成的白大衣血壓，以及不規范用藥造成的血壓控制不佳，不是難治性高血壓。

對于年齡＜80歲的難治性高血壓患者，若無確定的禁忌癥，應在改善生活方式、用氯噻酮或吲達帕胺替換氫氯噻嗪的基礎上，加用螺內酯治療。使用螺內酯后應監測血鉀和肌酐水平。

所以，對開始介紹的病例，即使不能確診為原醛，也可以使用螺內酯治療。

不過，螺內酯有一個副作用，就是拮抗醛固酮的同時也拮抗雄激素，長期服用引起男性乳腺增生及性功能減退，這讓眾多中青年男性很難接受。

幸好還有一個新藥叫依普利酮，只拮抗醛固酮，不拮抗雄激素，與螺內酯的治療效果相同，但副作用明顯減少。不過，和所有的新藥一樣，依普利酮最大的缺點就是有點貴。如果經濟允許，可以選擇使用。

下面是幾例我接診的典型病例：

這幾個病例，都是加用螺內酯以后將血壓控制正常，有的還減少了原來降壓藥的用量。

高血壓治療的目的，是通過控制血壓，避免或者減少心腦腎等重要臟器的損傷，降低死亡率。

詳細檢查確定病因，真正的目的也是為了更好的控制血壓。如果限于條件，原醛的診斷確實困難的，只要明確是難治性高血壓，可以不用確診原醛就使用螺內酯。

當然，有條件的可以使用依普利酮治療。