體表心電圖是診斷心律失常最重要的手段 , 但有一些心律失常其治療原則不同，而心電圖圖形頗相類似 , 很易造成誤診 。此時，除認真分析心電圖圖形外 , 病史、體檢、頸動脈竇按壓 ( C S M ) 對鑒別診斷也有幫助 , 必要時還須描記特殊導聯 ( 食管導 聯 、右房導聯 ) 及做電生理學檢查 。以下重點討論體表心電圖分析 。
預激綜合征并發房顫時 , 心房激動可沿房室結 、附加束 （幅束）或同時沿兩者前傳至心室 , 因而QRS波形可呈正常 、寬大畸形或呈不同程度的“ 室性融合波 ”, 心室率經常> 180 ~ 200次 / 分 , 甚至> 200 次/分 。此時易被誤診為陣發性室速或房顫合并窒內差異性傳導 。其與陣發性室速的鑒別點為 : 前者的心室律絕對不整 , R一R間期互差可> .010秒 , 而后者的心室律基本規整 , R一 R 間期差很少> 0. 03 秒 ; 前者的正常Q R S波形出現于長R 一R 間期后 (房室結傳導速度快 ) ,而后者的正常Q R S 波形如合室奪獲，往往提早出現 。其與房顫合并室內差異性傳導的不同點為 , 前者的心室率較快 ( >180次/分 ) , 而后者的心室率一般不>160次/分 ; 前者的QRS波形很少呈典型的右束支阻滯型，往往全部心前導聯均呈R型，有時還可看到預激波，而后者的QRS波形多呈右束支阻滯型。不易鑒別時，慎用洋地黃或異搏定，靜注普魯卡因酞胺比較適宜。
陣發性室上速合并室內差異性傳導、束支阻滯時 , 易與陣發性室速混淆 。以下幾點對其鑒別有較大價值 :
( 一 ) 病 史 : 僅有參考價值 。多年發作心動過速而無嚴重后果提示PSVT, 心動過速伴有明顯血液動力學改變 (心衰 、 休克等 ) 提示PVT。
( 二 )體檢 : 心動過速伴有第一心音強度變化 、 收縮壓變化 (相差>10 毫米汞柱) 及 / 或頸靜脈出現“ 炮波 ” , 提示其為PVT。因上述體征均反映房室分離的存在 。
（三）心電圖：室性心動過速心電圖顯示寬大的QRS波形，時間一般超過0.12秒。室上性心動過速心電圖顯示較窄的QRS波形，時間一般不超過0.12秒。四) 興奮迷走神經措施的效應：按壓頸動脈竇瓦氏動作可中止PSVT (特別是折返途徑 涉及交界區的心動過速）的發作，對PVT無效，對房速只能引起房室阻滯而不能中止心動過速發作。典型的扭轉型室速診斷不難，當其QRS波形改變不典型時易與 一般的 P V T相混淆 而造成誤治。前者基本節律的Q一 T c 明顯延長 , 出現大慢波 ( U 波 ) 室 速的第 1 個心搏出現于U波之上 , 而后者則無此改變，如能描記三個同步導聯較易獲得典型波形。慢性房顫在洋地黃治療后很少轉為竇性心律，如心律突變規律應疑有房室結傳導阻滯及房室分離, 此時應 立即描記心電圖 。如f波仍然存在 ,QRS時間 、形態正常 , 心室律勻齊 , 70 一130 次 / 分 , 則說明洋 地黃過量引起 了非陣發性交界性心動過速, 干擾性 房室分離 。此種情況如進 一步發展 , 交 界區節律點還可發生傳出阻滯 , 若為文氏型傳出 阻 滯 , 則粗看起來 R一 R 間期很不勻齊 , 易誤認為 房 顫引起的心室律不整 。此時若仔細觀察 , 可發 現 R 一 R 間期的不整 是有規律性的 , 在長間歇之 前出現 R 一 R間期逐漸縮短 , 長間歇短于兩個短 R一 R 間 期之和等 , 并周而復始地出現 。借此可與一般房顫 的心室率絕對不齊相鑒別。 陣發性房性心動過速的心電圖特點是P波消失，能夠看見房性波，心率特別快，每分鐘在150-250次，心律絕對整齊，心動過速呈突然發作，突然之間就可以緩解。典型的心房撲動的心房電活動頻率約為300次/min。許多導聯等電位線消失，II.III.avF導聯可見特征性鋸齒形F波。但是在某些導聯，特別是V1導聯，心房活動常表現為不連續的心房波。一般來說，典型房撲的心房激動一般在右心房內沿逆時針方向折返，F波在II.III.aVF導聯呈負向波。少見情況下，沖動沿順時針方向折返，F波在下壁導聯呈正向波，V1導聯呈負向波。不典型心房撲動：不典型房撲心房率較快，為350-450次/min，這種房撲峽部消融無效，不能被快速心房起搏所終止。隱匿性交界性早搏可造成心房激動下傳受阻而類似II度房室傳導阻滯，有時不易與真正的房室傳導阻滯相鑒別。其確診依靠希氏束電圖。如在同一份心電圖同時發現直接顯示交界性產生類似的心電圖改變，則可推論隱匿性交界性早搏的存在。其治療不需要阿托品，更不需安放人工起搏器。當心搏間歇過長、出現癥狀時，有人主張采用負性應激藥物如奎尼丁類。但也有人認為，不是過早出現的交界性早搏，如前向與逆向傳導均發生阻滯，則說明交界區組織傳導功能已經明顯減退，將來有可能發生真性房室傳導阻滯，故應慎用負性應激藥物。
京公網安備 11010502030827號
