心臟是一個高耗能、高耗氧的器官，心肌所需能量的 60%~90% 來自脂肪酸氧化，其他 10%~40% 來自葡萄糖、乳酸、丙酮酸等碳水化合物，從產能效率來看，脂肪酸氧化是消耗氧氣較多的代謝過程，葡萄糖氧化的產能效率更高，正常狀態下，心臟可根據氧氣含量、底物濃度和營養狀態靈活調節代謝途徑，使脂肪酸氧化與葡萄糖氧化保持動態平衡，共同維持心肌細胞能量的供給平衡。近年研究發現，心肌代謝異常、能量利用障礙可導致心血管疾病的進展和惡化，是多種心血管原發病導致心力衰竭的共同作用途徑，優化心肌能量代謝逐漸成為治療心血管疾病的新方向。曲美他嗪和左卡尼汀都可調節心肌能量代謝、減少心肌損傷，那么，兩者有何不同？曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化過程中關鍵酶的活性，減少脂肪酸氧化供能，增強了葡萄糖氧化供能，提高心肌細胞產能效率，這樣心肌細胞在缺血、缺氧的環境中依然能發揮正常功能，它的特點是通過優化心肌代謝途徑提高心肌代謝功能，是對血流動力學影響較小。左卡尼汀又名左旋肉堿，來源于人體自身合成和食物攝入，是脂肪酸代謝的必須輔助因子，它不僅可以將脂肪酸活化后的酯酰-CoA 轉運至線粒體進行 β-氧化供能，還可提高丙酮酸脫氫酶活性進而促進葡萄糖氧化代謝，這樣一來，加快了代謝速度，完成了對底物的充分利用。總結：曲美他嗪通過優化代謝途徑增加能量供應，左卡尼汀通過加快代謝增加能量供應。曲美他嗪通過恢復血管內皮依賴性舒張功能、下調血漿炎性反應及心肌鈣蛋白水平以減輕心肌損傷，同時調節細胞離子轉運和調節代謝比例，減少酸性物質產生，維持細胞酸堿平衡。左卡尼汀通過促進脂質代謝，減少脂肪酸及其它代謝產物的堆積，還可以清除了自由基對細胞的損害，維持細胞膜穩定與細胞正常生理功能。總結：曲美他嗪通過主動調節來保護心肌細胞，左卡尼汀通過減少不良物質堆積來保護心肌細胞。曲美他嗪常用于輔助治療用藥或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療，用于緩解心絞痛、心肌缺血等癥狀。當心肌缺血缺氧時，由于脂肪酸較低的產能效率，不但提供不了足夠能量，其氧化代謝反而會加重缺氧并引起細胞酸中毒而損傷細胞，曲美他嗪通過改善心肌細胞的能量代謝過程，一方面抑制脂肪酸氧化，減少氧氣消耗和因酸性物質堆積帶來的細胞損傷，另一方面促進葡萄糖氧化代謝，使心肌細胞獲得更多的能量物質，增強了心肌對缺血、缺氧的耐受能力，維持正常生理功能。歐洲心臟病學會指南推薦曲美他嗪治療合并穩定型心絞痛癥狀的射血分數降低的心衰，《2018 年中國心力衰竭診斷與治療指南》也明確指出冠心病合并心力衰竭患者使用曲美他嗪有助于改善左心室射血分數、降低心功能分級、提高運動耐量和生活質量，降低心血管再入院和遠期死亡風險。冠心病合并糖尿病的患者，由于存在心肌胰島素抵抗，葡萄糖代謝降低，使用曲美他嗪可發揮促進糖代謝和抗心絞痛的雙重作用。合并心臟病的血透患者常常因透析而損失較多的左卡尼汀，心肌細胞中的脂肪酸無法及時被氧化代謝，堆積過多會損傷心肌細胞，出現因肉堿缺乏導致的心力衰竭、心肌痛等癥狀，透析后通過靜脈補充左卡尼汀可以緩解因繼發性肉堿缺乏產生的一系列并發癥，幫助患者更好地耐受血液透析治療。左卡尼汀還可治療因肉堿缺乏導致的兒童癲癇和男子不育，專家對此已達成共識。曲美他嗪通過優化能量代謝提供更多能量，在抗心肌缺血、緩解心絞痛方面發揮更大的作用；左卡尼汀側重在肉堿缺乏時作為營養補充以改善營養狀態維持正常功能，可作為心血管疾病的輔助治療用藥。（1）常出現眩暈，嗜睡的不良反應，可能會影響駕駛和使用機器的能力。（2）可引起或加重帕金森癥狀，尤其針對老年患者；對于帕金森病、帕金森綜合征、震顫以及其他相關的運動障礙和嚴重腎功能損害者，禁用曲美他嗪。（3）對骨骼肌細胞的能量代謝影響有著類似心肌代謝優化的作用，運動員禁用。（1）左卡尼汀（左旋肉堿）曾是紅極一時的「減肥神藥」，正常人通過自身合成與肉類攝取，可獲得足夠的左卡尼汀，無需另外補充，將其當減肥藥使用，不但起不到減肥作用，反而會影響心肌能量代謝，導致心血管異常、心動過速、頭痛、惡心等不良反應。（2）使用左卡尼汀可能引起癲癇發作，有癲癇病史的患者，則會加重癲癇，所以在使用前應先測定患者血漿中左卡尼汀水平。
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