一、甘露醇

1、作用機制：

甘露醇是單糖，分子量為182，在體內不被代謝，為廣泛應用的滲透性脫水劑。其作用機制首先是組織的脫水作用，在血管壁完整的情況下，通過提高血漿膠體滲透壓，導致腦組織內細胞外液、腦脊液等水分進入血管內。

其次是利尿作用，通過增加血容量，促進前列腺素1分泌，從而擴張腎血管，提高腎小球濾過率。

另外由于甘露醇在腎小管重吸收率低，故可提高腎小管內液滲透濃度，主要減少遠端腎小管對水、鈉離子和其他溶質等的重吸收，從而將過多水分排出體外。尚有人指出甘露醇能使中樞神經系統中的水孔蛋白（利于水分通過）表達上調，從而減輕腦水腫。

Winkler認為甘露醇降低顱內壓的機制是通過滲透性脫水，暫時性的血容量增加使腦血流量增加，血液稀釋及血粘稠度下降，提高紅細胞的變形性，從而促進了組織水平的氧轉運，最終使腦動脈反射性收縮，從而減少了腦血容量，使顱內壓下降。此外，甘露醇也可由于減少腦脊液的分泌和增加其再吸收，使腦脊液容量減少而減低顱內壓。

2、使用劑量：

甘露醇的臨床常用劑量為：0.3—1g/kg，125ml=25g ，250ml=50g，濃度為20%，于30-40min靜滴完，進入血管后10-20min開始起作用，半衰期為71.15-27.02min，2-3h降顱壓效果最強，可維持作用4-6h，大部分4h左右經腎臟排出，故臨床上間隔4-6h用藥一次。

甘露醇用量不宜過大，一般100-200g/d，不超過300g/d，65歲以上者不宜超過150g/d；甘露醇的最低有效劑量每次0.3-0.5g/kg，最佳有效劑量為1.0/kg，每次總量不宜超過60g，每日總量不宜超過300g。所以甘露醇治療腦水腫的用量很關鍵，用量過少起不到脫水降顱壓的作用，劑量過大又會產生不良反應，其量效關系非常明確。

3、不良反應及防治措施

甘露醇最常見不良反應為電解質紊亂，其他尚有排尿困難、血栓性靜脈炎、過敏反應、甘露醇腎病等。其中甘露醇腎病常于大劑量快速靜脈滴注時發生，往往會引起急性腎衰。輕者早期可應用血管擴張劑或利尿劑，病情嚴重者應透析治療。其早期診斷依據：

• 注意尿量：用藥開始即記錄24小時尿量、尿的顏色、尿常規變化；

• 神志改變、躁動不安或嗜睡、失眠；

• 每日或隔日測尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、電解質、血氣分析、腎損害易出現低鈉血癥、高鉀血癥；

• 監測血滲透壓，文獻報道血滲透壓＞310mmol/L容易出現電解質紊亂，＞350mmol/L易出現細胞內脫水和腎功能衰竭，＞375mmol/L易出現細胞代謝紊亂、代謝性酸中毒甚至死亡。

出現血尿時，需要特別關注！防治措施：

• 甘露醇用量不宜過大，一般100-200g/d，不超過300g/d，65歲以上者不宜超過150g/d；

• 原有腎臟病者，慎用或禁用甘露醇；

• 疾病早期應補足液體量，因此時病人多有惡性、嘔吐，吞咽困難或昏迷，易造成血容量不足，加大甘露醇的滲透濃度導致腎小管壞死；

• 輸甘露醇速度以10-15ml/min為宜；

• 用甘露醇時禁用或慎用其他腎毒性藥物；

• 一旦發現腎功能不好，立即停藥，改用甘油果糖及其它利尿劑；

• 如尿素氮、血肌酐迅速上升或成倍上升，盡早應用腎臟保護劑，必要時透析治療；

• 出血量＞30ml，盡早性外科治療，防止應用大量甘露醇致腎損害。

甘露醇致急性腎功能衰竭，通常是功能性的、可逆性的，關鍵在于盡快降低血漿甘露醇的濃度，可使腎功能迅速恢復。為預防對腎臟的影響，建議：

• 應用甘露醇125ml 2-4次/天（酌情應用）；

• 甘露醇和速尿交替使用；

• 必要時使用甘油果糖等替代藥品；

• 但對于急性重癥病人講者認為甘露醇的應用不應太保守。

4、甘露醇的使用劑量

雖然甘露醇的脫水作用強，是臨床最常使用的脫水藥物，但目前對使用甘露醇的劑量、次數級療程等仍無統一意見，甚至存在較大爭議。國外有研究發現，用20%甘露醇125ml和250ml的作用一樣，但前者的不良反應更小；另外也有報道多次應用甘露醇反而能使腦水腫加重，說明20%甘露醇250ml連用數日的“經典”用法是不合理的。

一般情況下，顱內壓較輕或者控制較好者用藥劑量相應減少，取有效量至最佳有效量之間即可；對于嚴重顱內高壓，甚至腦疝搶救時，即使最佳有效劑量也往往不夠理想，此時就應以搶救生命為主，須短期快速靜脈注射甘露醇250ml甚至500ml才能取得療效，或者配合其他脫水藥物一起使用。

對于65歲以上老年患者，應注意產生心、腎功能損害；單次劑量以0.5g/kg為宜，單次劑量過大可致驚厥，一般每日總量不宜超過150g/d，輸注速度以20%甘露醇10-15ml/min為宜。

甘露醇的脫水作用有賴于血腦屏障的完整性，在腦梗死的后期以血管源性腦水腫為主，此時血腦屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通過血腦屏障聚積于腦組織間隙，這樣當停止靜脈輸入一段時間后，血漿滲透壓就可能暫時低于腦組織的滲透壓，此時水分由血漿返流入腦組織，使腦組織的含水量再度增高，腦水腫加重，顱內壓回升，即出現所謂反跳現象，因此要嚴格控制用藥間隔時間。

5、甘露醇用藥間隔時間：

甘露醇用藥的劑量與用藥間隔時間也有很大關系，根據藥代動力學，甘露醇藥效持續時間與劑量有關，劑量大的要比劑量小的代謝慢，125ml甘露醇可維持4h左右，而250ml的甘露醇最長達8h。顯示甘露醇劑量大的藥效時間最長，用藥間隔時間就可長一些。

因此，甘露醇的每日用藥次數不宜機械化理解，按使用劑量大小來定才是合理的。此外，患者的全身狀態也是重要影響因素，伴有心或腎功能衰竭、年齡超過65歲者的用藥次數要少一些或配合其他藥物使用，癥狀輕、恢復快這也可適當減少用藥次數。

二、甘油：

甘油，即丙三醇，分子量為92，也是高滲性脫水劑，但極少有甘露醇的不良反應如反跳、電解質紊亂、腎損害等。成人劑量通常為10%復方甘油500ml，每天1-2次，速度以2ml/min為宜。用藥后約30min顱內壓開始下降，1-2h作用最強，可持續3-4h。

由于甘油靜脈輸注過快可出現血紅蛋白尿，故應嚴格控制滴速，一旦發生應立即停藥，如很快消失，恢復可可繼續使用。

與復方甘油類似的還有甘油果糖等，但此類藥物對急性腦水腫，特別是正在或已經發生腦疝患者的搶救，其作用遠遠不及甘露醇那么直接、及時、迅速，需要在臨床使用的時機方面加以注意。

因其不良反應少，所以特別適用于心腎功能不全的腦水腫患者。此外由于其作用溫和、持久，從而解決了慢性顱內壓升高患者不能長期應用甘露醇的問題，有時候可作為首選。

三、速尿

速尿即呋塞米，是目前最強的利尿劑，其作用機制為：

• 對水和電解質排泄的作用：存在明顯的劑量-效應關系，主要抑制腎小管髓袢對NaCl的主動重吸收，腎小管濃縮功能下降，從而導致水、鈉離子、氯離子排泄增多。另外還可能抑制近端小管和遠端小管對鈉離子、氯離子的重吸收，促進遠端小管分泌鉀離子通過抑制亨氏袢對鈣離子、鎂離子的重吸收，而增加鈣離子、鎂離子的排泄。
• 對血流動力學的影響：速尿能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴張血管的作用；使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加，從而增加腎小球濾過率。

成人常用劑量開始為每次20-40mg，每日2-3次；必要時每2h追加劑量，直至出現滿意療效；口服和靜脈用藥后作用開始時間分別為30-60min和5min，達峰時間為1-2h和0.33-1h，作用持續時間分別為6-8h和2h。

常見不良反應與水電解質紊亂有關（尤其是大劑量或長期應用時），如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。一般情況下，因其容易導致低血容量而較少單獨使用。伴有心、肺、腎功能障礙者可短期選用。

另外，研究表明速尿與甘露醇具有協同作用，甘露醇和呋塞米合用與單用甘露醇比較，降顱壓效果分別為56.6%和62.1%，持續時間分別為2h和5h，說明臨床上適宜與其他脫水劑聯合應用。

四、白蛋白：

白蛋白通過提高血漿膠體滲透壓而起到降顱壓作用。有報道認為，早期應用（缺血后半小時內）白蛋白可減輕缺血性腦水腫，減少水腫體積。此外，白蛋白還能與血液中的金屬離子（如二價鐵離子、三價鐵離子）相結合，阻止它們對脂質過氧化物的催化作用，也可直接與氧化劑發生反應，減輕氧自由基對腦的損害作用。

一般用20%-25%人血白蛋白50ml，每日靜滴1-2次。除了具有脫水作用外，尚可補充蛋白質，參與氨基酸代謝。尤其適用于血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者。由于其脫水作用較弱且價格昂貴，臨床應用受限制。

五、其他藥物

梗死繼發的腦水腫，臨床除了有脫水作用的制劑外，尚可選用能減少或抑制腦水腫形成的藥物。 

皮質類固醇激素的作用機制涉及腦卒中的病理生理過程的多個環節，但目前在腦水腫中的應用爭議很大，大多數認為激素不適宜用于腦卒中的腦水腫治療。

盡管如此，由于缺血性腦卒中的早期為細胞毒性腦水腫，滲透性脫水劑效果不大，在某些重癥腦水腫、意識障礙嚴重、血壓升高明顯的患者，短期聯合應用大劑量皮質類固醇激素可減緩腦水腫的形成，增強療效，常用地塞米松10-20mg/d，連用3-5天。

七葉皂苷鈉是從中藥果實中提取出來的三萜皂苷鈉鹽，它具有顯著降低血腦屏障通透性的作用，急性治療時可顯著降低顱內壓。

本文整理自大連大學附屬新華醫院神經內四科唐偉教授講座《脫水劑在腦卒中治療中的應用》，