本期我們通過病例一起來繼續(xù)學(xué)習(xí)關(guān)于抗菌藥物相關(guān)的一些知識。

圖1：患者肺部CT動圖

有人能聽聲辨位夾蒼蠅，但也有人能通過問味兒明確致病菌。

比如惡臭膿痰或膿液就是典型厭氧菌感染的特點(diǎn)，有人說是臭雞蛋味兒、有人說是爛大蒜味兒、但我覺得都不太準(zhǔn)確，如果在座的各位有好奇想了解的話，我可以提供一個神奇小妙方幫助大家刻骨銘心。

家里條件好的，平時吃海鮮剩下的蝦殼、蟹殼、貝殼等不要著急倒掉，裝到垃圾袋里，就目前夏天這溫度悶一宿，是初級階段，悶一周那就是正兒八經(jīng)“那味兒”了。

記住厭氧感染惡臭的味道是可以很好的輔助診斷，除了肺膿腫、膿胸，典型的厭氧菌肺部感染還包括吸入性肺炎、壞死性肺炎。

肺膿腫常存在需氧菌與厭氧菌混合感染，常見病原菌除了厭氧菌還包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸肝菌科細(xì)菌等。

該患者入院后給予美羅培南單藥治療，這點(diǎn)細(xì)節(jié)非常好，在病原菌未明確前，選用能覆蓋上述常見致病菌的抗需氧菌和抗厭氧菌的碳青霉烯類單藥應(yīng)用是無需聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌的藥物。

臨床中也常出現(xiàn)碳青霉烯酶聯(lián)合甲硝唑之類的情況，如果你覺得碳青霉烯不能有效覆蓋厭氧菌那是錯誤的認(rèn)識。

碳青霉烯類抗厭氧菌的作用非常好，甚至可以覆蓋甲硝唑不能覆蓋的厭氧G⁺菌的放線菌屬；如果你說怕厭氧菌耐藥，雖然不可否認(rèn)國內(nèi)目前確實有碳青霉烯類耐藥的脆弱擬桿菌，但畢竟國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)較少，就目前已知的數(shù)據(jù)來看，國內(nèi)脆弱擬桿菌對碳青霉烯類耐藥性在30%以下。

我們接著往下看，其實患者在院外治療時，選用過左氧氟沙星，如果對抗菌譜不是非常明確的小伙伴很容易被說明書帶跑偏，有的左氧氟沙星適應(yīng)癥確實也寫了可治療厭氧菌，但是別被誤導(dǎo)了。

左氧氟沙星可覆蓋的厭氧菌是消化道鏈球菌，而我們常說的厭氧菌是脆弱擬桿菌，因此在選用左氧氟沙星治療相關(guān)感染時，還是需要聯(lián)合甲硝唑的。莫西沙星在治療時是不需聯(lián)合的，莫西沙星對脆弱擬桿菌等厭氧菌是具有較好的抗菌活性。

院外也還用苯唑西林聯(lián)合甲硝唑，以往認(rèn)為大劑量青霉素是厭氧菌首選藥物，但是這并不包括所有的青霉素類藥物，苯唑西林是明確病原為甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）時的首選藥物，但不用于治療厭氧菌。

其次是對于有惡臭味的肺膿腫，甲硝唑的療效不如克林霉素，雖然甲硝唑幾乎可覆蓋所有厭氧菌并有很強(qiáng)的抗菌活性，但對于需氧、微需氧菌的混合感染療效不佳。

克林霉素曾經(jīng)也算是治療肺膿腫的首選藥物了，抗菌譜上不僅可以有效覆蓋厭氧菌，也可以覆蓋肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，但由于目前對肺炎鏈球菌以及溶血性鏈球菌的耐藥率高的“爆表”，大部分僅是應(yīng)用于I類切口手術(shù)針對金葡菌的預(yù)防用藥，以及覆蓋厭氧菌的聯(lián)合使用。

同樣可以覆蓋厭氧菌（消化道鏈球菌、擬桿菌屬、梭桿菌屬等）、肺炎鏈球菌，溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌等的替代藥物還有β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

側(cè)重于肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌與厭氧菌的混合感染，可選阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦。傾向于肺炎克雷伯與厭氧菌的混合感染可選用哌拉西林/他唑巴坦。

其實關(guān)于酶抑制劑合劑聯(lián)合甲硝唑也是臨床常見的誤區(qū)，首先我們常用的酶抑制劑合劑的主藥如阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林，本身都對消化道鏈球菌、脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌自身是具有抗菌活性的，但由于擬桿菌屬等厭氧菌自身產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，所以配比成酶抑制合劑后使用，就可以完全發(fā)揮原有的“水準(zhǔn)”了，對厭氧菌有非常好的作用，無需聯(lián)合其他抗厭氧菌的藥物了。

但值得注意的是頭孢他啶/阿維巴坦，頭孢他啶本身對脆弱擬桿菌的抗菌做用就非常差，所以即便加入酶抑制劑也改變不了他自身的能力不足，這就好比你給他配備了很好的防彈衣，但是他沒武器，照樣沒用。

選用頭孢他啶/阿維巴坦治療有厭氧菌混合感染時必須聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，如（甲硝唑）。

而頭孢哌酮不同，他對脆弱擬桿菌是不敏感，不是作用差，所以配比成酶抑制劑合劑時，針對厭氧菌的混合感染也可單獨(dú)使用無需聯(lián)合。

雖然2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于肺膿腫和膿胸中厭氧菌治療沒明確說明β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑具體品種，但在其他相關(guān)指南中的推薦主要是阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

主要是因為之前說過頭孢他啶/阿維巴坦不能覆蓋厭氧菌，其次頭孢他啶對葡萄球菌作用弱，僅中度活性。頭孢哌酮也是，對G⁺球菌作用也很弱，僅對溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌敏感，只能說他有用，但不強(qiáng)。

臨床本身就沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)，所以本身僅闡述自身的看法和觀點(diǎn)，如有其他不同的聲音歡迎留言討論。

該患者后期出現(xiàn)的膿胸，原發(fā)性膿胸很少見，通常是繼發(fā)于肺膿腫后，而且患者之前也使用過苯唑西林，苯唑西林是對于MSSA首選藥物之一，但用后并未明顯好轉(zhuǎn)。

其次醫(yī)院獲得性膿胸常見的病原菌包括葡萄球菌屬（通常甲氧西林耐藥率高）、肺炎克雷伯菌、厭氧菌。所以在不明確是MSSA還是MRSA還是盡可能按MRSA覆蓋。

并不是說選用利奈唑胺就一定會優(yōu)于萬古霉素，但客觀的來看對于治療MRSA肺炎的前瞻性研究，比較利奈唑胺和萬古霉素的研究中發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺組的治愈率58%，萬古霉素組治愈率47%（P=0.042），病死率兩者無差異。

但這并不是主要原因，個人更傾向于因為利奈唑胺分子量小，組織濃度高，肺部組織濃度高于萬古霉素；其次是口服吸收快速，絕對生物利用度100%，靜脈給藥后續(xù)可口服序貫治療，且不用調(diào)整劑量，而且≥65歲以上的老年患者、腎功不全患者、輕至中度肝功不全患者均無需調(diào)整劑量。

缺點(diǎn)就是：貴！！！順道補(bǔ)充說一嘴，達(dá)托霉素也算抗MRSA藥物之一，但不能用于治療肺部感染。

聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦的優(yōu)勢本身對葡萄球菌作用不錯，同時可覆蓋厭氧菌，以及覆蓋肺炎克雷伯菌也優(yōu)于阿莫西林/克拉維酸以及氨芐西林/舒巴坦。

之前說過哌拉西林/他唑巴坦可有效覆蓋厭氧菌，無需聯(lián)合甲硝唑。

對于包裹性厚壁膿胸急性期必要時可胸腔內(nèi)注射，這也沒必要使用甲硝唑嗎？

這個還要從患者的肺泡灌洗液說起，病原學(xué)檢驗回示放線菌。其實對于肺膿腫的厭氧菌來說，痰培養(yǎng)是很難檢出的，痰液樣本很容易被上呼吸道中定植的厭氧菌污染，所以胸腔穿刺獲得的胸腔積液以及支氣管肺泡灌洗液對厭氧菌診斷更有意義。

所以當(dāng)病原學(xué)檢驗回示放線菌，用不用甲硝唑意義也不大了，因為甲硝唑“不行”。

表1：文中提到的抗菌藥物的厭氧菌抗菌譜對比