搶救過敏性休克，腎上腺素肌注還是靜推？

2020/8/25 20:38:58來源：呼吸時間作者：李勇

嚴重過敏反應的搶救過程中，腎上腺素到底應該皮下注射、肌注還是靜注？為什么不首選激素？本文將以問答的形式逐一進行解析。

為何首選腎上腺素而非激素？

腎上腺素兼有 α 受體與 β 受體激動作用，在治療過敏反應時的藥理作用主要如下：

（1）α1 受體引起外周血管收縮，因而可逆轉低血壓與粘膜水腫；

（2）β1 受體激動作用可增加心率與心肌收縮力，從而逆轉低血壓；

（3）β2 受體激動作用可緩解支氣管痙攣并減少炎癥介質的釋放。

而糖皮質激素在嚴重過敏時不能挽救生命，不應作為初始或唯一治療，激素只屬于二線用藥（中國指南），而歐洲指南則定義為三線用藥，其地位遠不及腎上腺素。

目前在過敏反應時口服或靜脈注射激素還比較常用，或可減輕癥狀，特別是合并哮喘或雙相反應者（注：雙相反應是指過敏反應初次癥狀緩解后，數天內在未接觸過敏原情況下過敏反應再度發作）。但激素起效比較慢，在過敏反應中的作用并未獲證實。

激素不能預防炎癥介質的釋放，也不能逆轉低血壓，對嚴重過敏反應的初始癥狀體征作用非常輕微甚至無作用，無法緩解危及生命的上氣道或下呼吸道阻塞、低血壓或休克，最終無法挽救生命。

腎上腺素使用時機和注射方式？

圖 1 嚴重過敏反應的搶救流程圖（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）

首先根據 ABC（氣道、呼吸與循環）情況進行評估分級（圖 1），然后再做相應的處理。

1. 最左側一列為心肺呼吸驟停，為 IV 級嚴重過敏反應，是最為嚴重最為緊急的一種過敏反應，治療原則按照心肺復蘇流程，腎上腺素靜脈注射；

2. 中間一大列是 II～III 級，再細分為低血壓/肌張力減弱、喘鳴（上呼吸道水腫阻塞）與氣喘（下呼吸道痙攣）三類，均首選腎上腺素肌注；

3. 最右側是最輕的一種，為 I 級，僅有皮膚粘膜與消化道表現，一般無需使用腎上腺素，以口服抗組胺藥或針對哮喘治療為主。

為何首選肌注而非皮下注射？

腎上腺素引入臨床治療嚴重過敏反應已有一百多年的歷史，早期的推薦比較混亂，有肌注的，在皮下注射的，認為皮下注射「更安全」，但這些往往是基于描述性研究、臨床經驗與傳統，缺乏有科學的臨床試驗。

2001 年有個 RCT，發現同樣劑量的腎上腺素，大腿處肌注血藥峰濃度值最高（表 1），而手臂皮下或肌肉注射的峰濃度極低，吸收過于緩慢，血藥濃度很難達標，必然嚴重影響搶救治療效果。僅大腿處肌注腎上腺素的血藥濃度可見明顯的「山峰」，而上臂無論肌肉與皮下注射血藥濃度比較平緩，未見明顯的達峰現象（圖 2）。