咳黃膿痰就是細菌感染？是否一定要抗菌治療？看看指南怎么說！

2020/9/1 14:23:04來源：呼吸時間作者：李勇

咳痰是最常見的呼吸系統疾病癥狀之一，而膿痰就是白色、黃色或綠色的不透明痰，說明痰液中有大量白細胞，特別是中性粒細胞。很多臨床醫生認為出現黃膿痰就是細菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此來門急診尋求抗菌素處方。

咳黃膿痰一定是細菌感染，一定要用抗菌素？具體問題當具體分析，讓我們對常見的呼吸系統感染性疾病分別進行討論。

急性支氣管炎

有膿痰就說明有細菌感染嗎？絕大多數急性咳嗽綜合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支氣管炎所致。很多隨機臨床試驗證實急性咳嗽使用抗菌素并無獲益，反而增加細菌耐藥風險。

曾有針對無基礎慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，發現痰色并不能準確判斷病毒性還是細菌性感染（表 1），所以不能作為處方抗菌素的決策因素，出現膿痰使用抗菌藥物并不能獲益。

表 1 細菌感染與痰色的關系

美國《2006 ACCP 循證臨床實踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》

推定診斷（putative diagnosis）急性支氣管炎常規使用抗生素不合理，不應處方 (證據質量好，推薦級別 D)。

中國《咳嗽的診治與治療指南 2015》

國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗生素治療，因治療效果不明顯 (1A)。
對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療（1D）。

2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治療急性支氣管炎》

急性支氣管炎使用抗菌素的臨床獲益證據有限；
有合并癥的老、弱患者并未納入試驗，需要更多的進一步研究；
使用抗菌素要考慮到潛在的副作用、疾病的自限性、費用，特別是增加群體水平抗菌素耐藥的危害性。

雖然國內外指南推薦有所不同，甚至是矛盾的，但總體來說，急性支氣管炎主要是病毒感染，以對癥治療為主，不推薦常規使用抗菌藥物，痰液顏色不應作為啟動抗菌治療的唯一標準，應結合患者年齡、基礎疾病、臨床特征、炎癥指標等綜合評估。

社區獲得性肺炎 (CAP)

CAP 的診治應遵行「六步法」第 1 步判斷診斷是否成立，第 2 步評估病情嚴重程度從而選擇治療場所與經驗性的抗感染用藥方案。

第 3 步，在確立 CAP 臨床診斷并安排合理病原學檢查及標本采樣后，需要根據患者年齡、基礎疾病、臨床特點、實驗室及影像學檢查疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當抗感染藥物和給藥方案，及時實施初始經驗性抗菌治療。

CAP 是肺實質的感染，區分細菌還是病毒感染很重要，可以根據臨床表現、炎癥指標及影像學特征作出初步的判斷（表 2）。

表 2 判斷 CAP 可能的病原體

細菌性肺炎以肺泡炎為主，咳痰常見，可有白痰、黃膿痰、鐵銹色痰等，而病毒性肺炎以間質改變為主，通常干咳為主。CAP 如有黃膿痰傾向于細菌感染，可啟動經驗性抗菌治療。

院內獲得性肺炎（HAP）&

呼吸機相關肺炎（VAP）

胸部 Ⅹ 線或 CT 顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列 3 種臨床癥候中的 2 種或以上，可建立臨床 HAP/VAP 診斷：

(1) 發熱，體溫 >38℃;

(2) 膿性氣道分泌物;

(3) 外周血白細胞計數 >10×109/L 或 <4×109/L。

HAP/VAP 以細菌感染為主，需常規啟動抗菌治療。

需要特別說明的是呼吸機相關性氣管支氣管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道從定植發展到引起 VAP 的中間環節，理論上與 VAP 相比，VAT 無肺部浸潤影，通常較少引起氧合水平的下降，遠端氣道標本 (PSB 或 BAL) 定量培養的細菌濃度也低于 VAP。2016 版美國 HAP/VAP 指南建議對 VAT 不必進行抗感染治療，以加強痰液引流為主。

我們臨床遇到如僅表現為黃膿痰增加輕度發熱的機械通氣患者，以氣管鏡吸痰，嚴密觀察為主，如臨床惡化（持續發熱、痰量明顯增多、脈氧持續下降、炎癥指標明顯升高、血壓下降等）才考慮使用抗菌治療。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐藥菌為主，如 CRE（耐碳青霉烯的腸桿菌）、CRPA（耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌）等，抗菌藥物選擇受限，治療效果不確定，而且價格非常昂貴。

慢性阻塞性肺病急性加重

目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的診斷完全依賴于臨床表現，即 COPD 患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。

AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細菌，抗菌藥物在 AECOPD 中的應用仍存在爭議。目前推薦 AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征：

①在 AECOPD 時，同時出現以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；

②患者僅出現以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；

③嚴重急性加重需要有創或無創機械通氣。

三種臨床表現出現兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現加重的 AECOPD，一般不建議應用抗菌藥物。

哮喘

哮喘加重發作是指哮喘患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況。常見誘因有接觸變應原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可無明顯誘因。

大多數哮喘急性發作并非細菌感染引起，應嚴格控制抗菌素使用指征，哮喘急性發作不應常規使用抗菌藥物治療，除非有明確的細菌感染的證據，如發熱、膿性痰及肺炎的影像學依據等。

支氣管擴張

支氣管擴張的主要癥狀為持續或反復的咳嗽、咳痰或咳膿痰。痰液為粘液性、粘液膿性或膿性，可呈黃綠色。支氣管擴張穩定期沒有必要長期使用抗菌藥物，但有痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時，需要應用抗菌藥物控制感染急性加重。