阿司匹林能誘發痛風發作，痛風患者還能不能用？
2020/9/7 7:52:54來源：醫護多作者：譚思婕
現如今，痛風已經成為我國的第二大代謝性疾病，僅次于糖尿病。除了痛風本身帶來的巨大痛苦和并發癥，很多痛風患者往往還合并其他疾病，比如冠心病、腦梗死、糖尿病等，而用于治療這些疾病的藥物卻有著誘發痛風發作的風險，值得引起我們的注意。
患者，女，81歲。10天前無明顯誘因出現口角向右歪斜，左頰部疼痛不適，伴左耳心放射痛，感頭暈、雙下肢乏力。門診以「1、糖尿病；2、腦梗死？3、高血壓病；4、冠心?。俊故杖朐?。既往有高血壓病史10+年，收縮壓最高達220mmHg；糖尿病病史10+年，高脂血癥病史10+年，痛風病史8+年。BP 148/84mmHg，BMI 36.97kg/m2，體型肥胖，心臟濁音界向左擴大，其余無特殊。隨機指尖血糖19.9mmol/L，糖化血紅蛋白10.7%，血酮0.2mmol/L，血尿酸543µmol/L，總膽固醇5.32mmol/L，甘油三酯2.12mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.52mmol/L；OGTT：空腹10.10mmol/L，餐后0.5h 16.20mmol/L，餐后2h 21.10mmol/L；C肽：空腹2.59ng/ml，餐后2h 5.25ng/ml。入院后給予甘精胰島素（12U，qn）聯合門冬胰島素（早中晚餐前各6U）降糖治療，輔以抗氧化、營養神經等藥物改善糖尿病并發癥狀，厄貝沙坦片（0.15g，qd）控制血壓，阿托伐他汀鈣片（10mg，qn）降脂，阿司匹林腸溶片（100mg，qd）抗血小板治療降低心腦血管意外風險。入院前3天，患者的血糖情況控制不佳，在11.8~18.2mmol/L之間波動。調整甘精胰島素劑量為14U，加用阿卡波糖片（50mg，tid）改善餐后血糖情況。入院第6天，患者血糖控制在8.3~9.7mmol/L之間。停用門冬胰島素，甘精胰島素劑量改為15U，加用瑞格列奈片（1mg，tid）控制餐后血糖。入院第8天，患者訴左足拇趾關節處劇烈疼痛，以夜間11：00最嚴重。查看拇趾關節紅腫，皮溫高，考慮痛風急性發作。給予秋水仙堿片（0.5mg，bid）緩解癥狀，碳酸氫鈉片（0.9g，tid）堿化尿液，停用阿司匹林。入院第10天，患者趾關節腫痛較前緩解，加用硫酸氫氯吡格雷（75mg，qd）。入院第11天，患者關節腫痛明顯緩解，查血尿酸447µmol/L，肌酐91.6µmol/L，停用秋水仙堿。情況好轉，準備出院。阿司匹林經口服吸收后，迅速降解為水楊酸，然后在肝臟代謝后，與水楊酸尿酸、水楊酚葡糖苷酸等代謝產物經腎臟排出。由于水楊酸及其代謝產物都是酸性物質，經腎臟排出的過程中可以競爭腎小管對其他酸性物質的清除。如果競爭抑制了尿酸的排泄，就會引起血液中的尿酸升高。而尿酸與痛風有著密切的關系，尿酸增高了，痛風的復發也就不奇怪了。那么，是不是任何劑量的阿司匹林都會抑制尿酸的排泄，誘發痛風發作呢？并不。國內大部分相關研究報道都認為：小劑量阿司匹林抑制尿酸排泄，大劑量阿司匹林促進尿酸排泄；而國外也有學者研究發現：高尿酸血癥患者連續服用2天小劑量（≤325mg/天）的阿司匹林，其痛風的復發率顯著增加。不僅如此，《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》也認為：小劑量阿司匹林（75-325mg/天）可以輕度升高血尿酸；中等劑量阿司匹林（＜1-2g/天）可以抑制腎小管對尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；而大劑量阿司匹林（＞3g/天）可以明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排泄，反而導致血尿酸水平下降。既然小劑量阿司匹林會升高血尿酸水平，存在誘發痛風發作的風險，那么痛風患者到底還能不能服用小劑量阿司匹林呢？有學者認為，痛風患者應慎用小劑量阿司匹林，可以選擇氯吡格雷等其他藥物來代替阿司匹林抗血小板治療。尤其是在痛風急性發作的時候，一定不能使用阿司匹林。不過，也有人并不主張痛風患者停止或改變使用低劑量阿司匹林來防治心腦血管疾病。因為可以采取一些措施盡量避免痛風發作，比如嚴密監測患者的血尿酸水平、加用或調整降尿酸藥物劑量、囑患者多飲水或堿化尿液等。但是我們要注意的是，阿司匹林不能與丙磺舒合用，因為阿司匹林能夠抑制丙磺舒排泄尿酸的作用。
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綜上所述，種種研究表明，服用小劑量阿司匹林有誘發痛風發作的風險。但考慮到痛風相關的大量心腦血管并發癥，許多患者服用小劑量阿司匹林是不可避免的事情。因此，我們在制定用藥方案的時候要權衡利弊，如果患者必須服用小劑量阿司匹林，那么我們就要對這些患者進行持續的血清尿酸監測，并加用或調整降尿酸藥物劑量，以避免誘發痛風發作。[1]程希,蔣學華,龍恩武,等.阿司匹林聯合呋塞米引起糖尿病腎病患者痛風急性發作1例的藥物治療評價[J].中國醫藥導報,2018,15(2):164-167,171.[2]謝成鈞.1例服用阿司匹林致痛風發作的案例分析[J].世界最新醫學信息文摘,2017,17(68):184.[3]吳東海.痛風和高尿酸血癥治療中幾個有爭議的問題[J].中華風濕病學雜志,2012,16(6):361-363.[4]Zhang Y,Neogi T,Chen C,et al.Low-dose aspirin use and recurrent gout attacks[J].Ann Rheum Dis,2014,73(2):385-390.[5]中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識[J].中華內科雜志,2017,56(3):235-242.[6]范雪,趙冬雪.腦梗死患者服用阿司匹林后痛風嚴重發作1例報道[J].中風與神經疾病雜志,2018,35(3):261-262.[7]李玉珍,張海英.痛風病人能服阿司匹林嗎[N].健康報,2007,1:17.
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