氯吡格雷究竟能不能與蘭索拉唑聯用？

2020/9/22 14:51:01來源：臨床用藥作者：穎兒

氯吡格雷是目前臨床上應用最廣泛的抗血小板藥物，但由于其為血小板 ADP 受體拮抗劑，抑制血小板聚集，雖不直接產生潰瘍，但阻礙了新生血管的形成，影響潰瘍的愈合，可能誘發已存在的無臨床癥狀的潰瘍出血。

因此，目前指南推薦 PPIs 作為防治抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物。

但值得注意的是，氯吡格雷進入體內經 CYP2C19 代謝后才能發揮抗血小板作用，PPIs 同樣也經 CYP2C19 在肝內代謝。二者同時使用可能產生競爭性抑制，使患者缺血性卒中、復合卒中及心梗風險增加。

其中，對 CYP2C19 有著高親和力的奧美拉唑，會大大降低氯吡格雷的療效，其機制如下圖：

那么，為什么指南仍推薦 PPIs 與氯吡格雷聯用呢？我們通過本文對這個問題進行解答。

01. 是不是所有的 PPI 都不能與氯吡格雷聯用？

不是。

奧美拉唑和艾司奧美拉唑：氯吡格雷說明書中已注明應避免與奧美拉唑和艾司奧美拉唑聯用。

蘭索拉唑：氯吡格雷說明書中寫道，氯吡格雷與蘭索拉唑聯用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。

蘭索拉唑的說明書中也注明，批準劑量的蘭索拉唑與氯吡格雷相互作用無臨床顯著影響，兩者聯用無需調整氯吡格雷的劑量。

雷貝拉唑：主要經非 CYP 酶途徑代謝，其次經 CYP3A4、CYP2C19 代謝。其經非 CYP 酶代謝產物雷貝拉唑硫醚對 CYP2C19 仍有一定的抑制作用，不過目前尚未有證據證明雷貝拉唑與氯吡格雷相互作用有臨床意義。

泮托拉唑：通過肝細胞內的細胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系統進行代謝，同時也可以通過第 Ⅱ 系統進行代謝。

當它與其他通過 P450 酶系代謝的藥物合用時，本品的代謝途徑可以通過第 Ⅱ 酶系進行，從而不易發生藥物代謝酶系的競爭性關系。

上述內容可以總結為下表：

02. 氯吡格雷如果需要與 PPI 聯用怎么辦？

雖然從藥代動力學和體外實驗的角度來看，奧美拉唑會影響氯吡格雷的藥效，但目前并沒有大規模臨床研究證實 PPI 會增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。

2009 年至今，美國 FDA 和歐盟雖相繼警示氯吡格雷不可與奧美拉唑聯用，但是不包括其他 PPI。

在臨床實踐中，是否需要預防性的使用 PPI 以減少抗血小板藥物的消化道損傷，臨床醫師應根據患者的個體特點、用藥時間等進行評估。

對于消化道出血高危患者仍需聯合 PPI，但應充分考慮不同 PPI 對氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對 CYP2C19 抑制作用強的 PPI，如奧美拉唑和艾司奧美拉唑，但可以考慮使用泮托拉唑、雷貝拉唑等。

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