4 類常見抗菌藥物怎么選？看這篇就夠了
2020/11/2 15:35:52來源：臨床用藥作者：雀兒
抗菌藥物品種繁多，在臨床工作中如何選擇抗菌藥物？評價的指標(biāo)有哪些？
雖同為第三代頭孢菌素，但它們的抗菌譜及相應(yīng)抗菌活性并不完全相同。因此治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）會常推薦前兩種，而醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的治療則常用后兩者及其相應(yīng)復(fù)合制劑。頭孢哌酮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）濃度低，不用于 CNS 感染的治療。頭孢他啶和頭孢噻肟的尿排除率較高，利于尿路感染治療（腎功能損害者需調(diào)整劑量）；頭孢曲松和頭孢哌酮尿排除率相對較低，適于腹腔膽道感染治療。此外，頭孢曲松半衰期長達(dá) 8.5 h, 一天給藥一次即可。現(xiàn)有的 3 種酶抑制劑差異不大，各種合劑間抗菌活性和抗菌譜的差異更多取決于配伍的抗菌藥物，主要為青霉素類合劑和頭孢素類合劑。青霉素類合劑主要有 4 種：1）氨芐西林/舒巴坦；2）阿莫西林/克拉維酸（口服、靜脈）；3）哌拉西林/他唑巴坦；4）替卡西林/克拉維酸。前二者主要作用于產(chǎn)酶葡萄糖球菌和腸球菌，對厭氧菌有抗菌活性，對革蘭氏陰性菌中腸桿菌產(chǎn)酶株有一定活性。后二者更常用于耐藥型銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌。頭孢菌素類合劑主要為頭孢哌酮/舒巴坦，目前僅在部分亞洲國家上市，但體外研究發(fā)現(xiàn)對革蘭氏陰性菌的作用不亞于替卡西林/克拉維酸；且對不動桿菌有作用，為首選藥物。雖然 FDA 警告氟喹諾酮類藥物濫用，但其確有抗菌譜廣、一天給藥一次以及序貫給藥等優(yōu)點(diǎn)。環(huán)丙沙星對革蘭氏陰性菌活性較強(qiáng)；莫西沙星對革蘭氏陽性菌、不典型病原體以及厭氧菌活性均較強(qiáng)；左氧氟沙星則兼顧革蘭氏陰性菌和陽性菌，且耐受性較好。此類藥物主要包括鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、萘替米星、大觀霉素和依替米星。常與青霉素類和頭孢菌素類合用治療革蘭氏陰性菌感染，但一般不作為一線藥物使用。已經(jīng)知道了 4 類常見抗菌藥物的使用原則，下面再給大家介紹下臨床常用于評價抗菌藥物的 7 個要素，希望對具體藥物選擇和評價有所裨益。
臨床提及「抗菌譜」，主要包括以下 4 種類型：1）革蘭氏陽性菌（G+；含鏈球菌、腸球菌、葡萄糖球菌等）；2）革蘭氏陰性菌（G-；含腸桿菌科、假單胞菌屬、不動桿菌等）；3）厭氧菌（脆弱擬桿菌等）；4）其他（含衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、肺孢菌等）。抗菌藥物使用前需先確定病原菌類型，此外，即使是同類藥物，抗菌譜亦有差異，對抗菌藥物的選擇而言，第一要素?zé)o疑是其「抗菌譜」。不同抗菌藥有其特定的適應(yīng)證，使用時可根據(jù)藥品說明書或相關(guān)權(quán)威指南選擇合適的抗菌藥物。這里需要指出的是說明書批準(zhǔn)的適應(yīng)證有其歷史和商業(yè)因素，未必是最適合的選擇，且說明書修改常存在滯后，而各學(xué)科的指南由多學(xué)科專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則共同制定且更新較快，因此根據(jù)權(quán)威指南推薦用藥也是合理的。人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄途徑，甚至半衰期對藥物的選擇也起著至關(guān)重要的作用。如，對于腎功能不全的患者，需謹(jǐn)慎使用通過腎臟排泄的藥物，必須使用時也需調(diào)整給藥劑量。藥物的不良反應(yīng)無疑是應(yīng)特別關(guān)注的，嚴(yán)重不良反應(yīng)會導(dǎo)致藥物使用受限。使用藥物前需先確定藥物是時間依賴性還是濃度依賴性類型。如，對于時間依賴性的β內(nèi)酰胺類藥物，需要一天多次給藥，且建議給藥方式為 q12 h、q8 h、q6 h 而非 qd、bid；對于濃度依賴性的氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物，則建議每日一次。給藥是否方便也是藥物被選擇的重要原因之一，如口服生物利用度較高的藥物往往較靜脈制劑常用。7. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物的性價比、醫(yī)保納入情況等因素也不得不考慮。即使不良反應(yīng)較少，過于高昂的價格也會影響其使用。一個合理的處方，醫(yī)生在選用抗菌藥物時講求安全、有效、經(jīng)濟(jì)以及用得其所的原則，而應(yīng)注意避免「唯新唯貴」和「我用老藥我光榮」的極端做法。
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