病例再現(xiàn)

患兒女，4 歲，因嘔吐 1 天，陣發(fā)性抽搐 11 h 來我院急診治療。患兒于 13 h 前因飲食不當(dāng)引起上腹部不適，非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱及抽搐。

在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室肌注「甲氧氯普胺」10 mg，共 2 次；并給「甲氧氯普胺」5 mg 口服 2 次。2 h 后患兒出現(xiàn)全身抽搐，雙眼上翻，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約 6 min，抽搐間隔時間不定。以后每次抽搐時間逐漸延長，間隔時間逐漸縮短，并出現(xiàn)昏迷，期間未給予任何藥物治療。

查體：腋溫 37.5 ℃，患兒面色發(fā)灰，呈昏迷狀態(tài)，呼吸節(jié)律不齊，出現(xiàn)點頭呼吸及雙吸氣，雙側(cè)瞳孔不等大；頸軟，雙肺痰鳴音，心率 70 次/min，律齊，無雜音，心音低鈍，腹部正常，雙下肢肌張力稍強(qiáng)，病理反射未引出。

血、尿常規(guī)及肝功能均正常，腦脊液正常，鈣離子、鈉離子等均在正常范圍，考慮為「甲氧氯普胺中毒」所致。

立即給予吸氧、肌注 654-2（山莨菪堿）2 mg，20% 甘露醇和 50% 葡萄糖交替靜脈注射，以降低顱內(nèi)壓，并給鎮(zhèn)靜劑等治療，病情逐漸惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救措施，最終呼吸、心跳停止，搶救無效而死亡。

甲氧氯普胺作為臨床常用止吐藥，適應(yīng)證廣泛且價格低廉，可用于因腦部腫瘤手術(shù)、腫瘤的放療及化療、腦外傷后遺癥、急性顱腦損傷以及藥物所引起的嘔吐。

還可治療胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣，并可作為膽道疾病、慢性胰腺炎的輔助治療。

2015 年 4 月 24 日 CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）發(fā)布「警惕甲氧氯普胺引起的錐體外系反應(yīng)」，提示關(guān)注甲氧氯普胺引起的錐體外系反應(yīng)。

病例分析

黑質(zhì)紋狀體通路中有抑制性多巴胺遞質(zhì)和興奮性乙酰膽堿遞質(zhì)這兩種遞質(zhì)在功能上互相制約。

正常時，二者處于平衡狀態(tài)。而甲氧氯普胺作為多巴胺受體抑制劑，在應(yīng)用后會引起黑質(zhì)對紋狀體抑制作用的解除，從而顯示出乙酰膽堿功能的優(yōu)勢，以致出現(xiàn)錐體外系癥狀。

兒童的肝腎功能及血腦屏障尚不健全，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對各種刺激調(diào)節(jié)反應(yīng)差且反應(yīng)不穩(wěn)定有關(guān)，致使藥物在體內(nèi)蓄積，從而更易發(fā)生錐體外系反應(yīng)。

甲氧氯普胺針的藥品說明書中小兒的用法用量見下圖：

圖片來源：用藥助手

甲氧氯普胺片的藥品說明書中小兒的用法用量見下圖：

圖片來源：用藥助手

根據(jù)體重估算公式計算，4 歲患兒的體重約 16 kg，案例中的患兒在 2 h 內(nèi)給藥量高達(dá) 30 mg，顯然是超量用藥了。

出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)如何處理？

1、絕對臥床休息，并迅速給予建立靜脈通道，予以 2～3 L/min 吸氧，并保持呼吸道通暢；

2、給予補(bǔ)液支持，以盡快將中毒藥物排出并隨時觀察尿量的情況；

3、密切觀察生命體征（神志、瞳孔、尿量、四肢肌張力等）；

4、若病情較重，可酌情給予抗組胺藥物、抗膽堿藥物、苯二氮卓類藥物、β 受體阻斷藥、治療帕金森病藥物等進(jìn)行對癥處理。

甲氧氯普胺還有哪些使用「雷區(qū)」？

1、甲氧氯普胺不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳腺癌患者。

原因：甲氧氯普胺可使雌激素的相對含量及活性增高，導(dǎo)致雌二醇長期過度刺激乳腺組織，造成乳腺病變。

建議：對于乳腺癌患者避免使用，換用 5-羥色胺抑制劑，若其它止吐藥效果不佳或爆發(fā)性嘔吐可臨時使用。

2、甲氧氯普胺對暈動病所致嘔吐無效

原因：暈動病是以前庭和自主神經(jīng)反應(yīng)為主的癥候群，主要治療藥物為抗膽堿藥、抗組胺藥等。

3、甲氧氯普胺不可與吩噻嗪類藥物合用  

原因：兩者合用，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重性均可有所增加。

4、甲氧氯普胺不可與地高辛合用 

原因：與慢溶型劑型地高辛同用，后者的胃腸道吸收減少，如間隔 2 小時服用可以減少這種影響；

本品還可增加地高辛的膽汁排出，從而改變其血濃度。

5、甲氧氯普胺不可用于消化道出血患者 

原因：胃腸道出血、機(jī)械性腸梗阻或穿孔，可因用藥使胃腸道的動力增加，病情加重。