「西平」+「地平」，到底能不能聯用？
2021/4/14 13:45:28來源：醫學界臨床藥學頻道作者：彭文鋒
卡馬西平為常用抗癲癇藥物，本身存在較多藥物不良反應，同時也加速其它藥物的代謝；當患者正在口服卡馬西平，加用其它藥物時需評估藥物相互作用風險。
患者，男，42歲，不吸煙飲酒，蔬菜水果攝入少，運動量少；身高186cm，體重104kg，身體質量指數（BMI）30kg/m2，腹圍110cm，診室血壓150/100mmHg。青少年開始有癲癇病史，目前口服卡馬西平200mg bid（服藥過程中每年發作0-2次，發作時表現為意識突然喪失，20-30分鐘后蘇醒），相關血檢如下：患者長期口服卡馬西平，血常規正常、肝腎功能正常，血清鈉、氯正常，存在以下心腦血管疾病風險：高危情況High-Risk Conditions（2018 ACC/AHA guideline）：
風險增加因子Risk Enhancers（2018 ACC/AHA guideline)：1. 原發性高膽固醇血癥LDL-C 4.66（4.1–4.8 mmol/L），non–HDL-C5.55（4.9–5.6mmol/L）；2. 甘油三酯2.18（本次空腹）>2.0mmol/L；2. 脂蛋白相關磷脂酶A2 421ng/ml升高，目前研究顯示 脂蛋白磷脂酶A2為心腦血管疾病的獨立危險因素；3. 鼾癥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）可能，需完善睡眠監測；綜合上述，患者屬于心腦血管疾病低-中危人群，結合改善生活方式同時，擬開始口服降壓降脂藥物，患者診室血壓150/100mmHg，可以考慮起始2種不同類型降壓藥。但患者本人及家屬對長期服用多種藥物存在擔憂，予單藥苯磺酸氨氯地平5mg qd，瑞舒伐他汀10mg qd，開具藥物后，查詢藥物之間是否存在相互影響，得出如下結果：注：氨氯地平+卡馬西平 藥物相互作用 D級；瑞舒伐他汀+卡馬西平 藥物相互作用 C級。因卡馬西平可以誘導細胞色素P450同工酶CYP3A，明顯加速鈣拮抗劑藥物的代謝，即5mg的氨氯地平因消除加速，實際只發揮1-2mg的藥物效應，影響降壓效果，類似機制也加速瑞舒伐他汀的代謝，10mg瑞舒伐他汀可能只發揮5mg的降脂效果。表2 卡馬西平及其它抗癲癇藥物可影響眾多降壓、調脂藥物的代謝A 目前無相關數據存在相互影響；B 不需要調整劑量；C 注意監測；D 需考慮調整用藥；X 避免聯合使用對于此患者，口服沙坦類藥物用于降壓是更適合的，如需2聯降壓藥，可以考慮吲噠帕胺加沙坦類，但需注意血電解質監測，卡馬西平可引起明顯低鈉、低氯血癥。調脂藥物本例患者目標LDL-C<3.0mmol/L，可口服瑞舒伐他汀10mg qd，4-6周后復查，如未達標，可加量至20mg qd。同時血同型半胱氨酸稍高，下次可檢驗血葉酸、B12水平及卡馬西平血藥濃度（相關研究顯示卡馬西平影響同型半胱氨酸、葉酸及B12水平）。 34歲男性，不吸煙飲酒，身高175cm，體重85kg，BMI 27.8kg/m2，腹圍110cm；診室血壓140/100mmHg，青少年開始有癲癇病史，口服丙戊酸鈉+卡馬西平16年，服藥過程中無癲癇發作，相關血檢如下表所示：血常規、肝腎功能正常，本例患者無低鈉血癥的臨床癥狀，但電解質提示明顯低鈉低氯血癥，考慮為卡馬西平及丙戊酸鈉所致 [2個藥物都可以引起抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）]。低鈉可影響腎素-酮固酮的分泌，可糾正低鈉血癥后再復測，同時監測血電解質、血壓，復測腎素-血管緊張素II-醛固酮。排除原醛后，如血壓仍高，可使用ARB類降壓。卡馬西平影響眾多藥物代謝，同時本身也存在儲多不良反應，亞洲人群（目前國內研究對象主要為漢族人群）若HLA-B*1502等位基因為陽性，用藥后嚴重藥物皮膚不良反應風險明顯增加，用藥前應先行基因檢測。非神經內科醫生碰到使用卡馬西平的患者，需查閱相關資料，綜合考慮患者的具體情況，避免診治用藥誤差。
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