“叮，您有一條新的醫囑待查收！”
“OK，醫囑寫著一瓶甘露醇+18AA氨基酸+......讓我想想，哪瓶加哪瓶？輸液順序該怎么確定呢？”
在臨床工作中，我們經常遇到輸液順序的問題。若輸液順序不當，會出現輸液管內渾濁、沉淀或變色等現象，從而導致藥物調配后的穩定性下降、用藥安全性無法保障、不良反應增加或最佳治療效果難以發揮等問題。
今天的處方大挑戰就是關于多組輸液時輸液順序的選擇。選擇輸液順序需要基于哪方面的考慮呢？通過6張處方，一起來探討下。
基于病情與治療需要
一般而言，應根據患者病情需要，應首先使用治療用藥，以解決需優先處理的癥狀問題：
如細菌性感染患者，需優先使用抗生素治療；
如消化道出血患者，首要任務是止血，止血藥必然要放在首位執行。
而輔助用藥則相對延后，常見的輔助藥有免疫調節劑、能量合劑、部分中藥注射液等。
醫囑分析：
頭孢曲松作為第三代頭孢，對很多革蘭陰性菌及革蘭陽性菌具有殺菌作用。而甘露聚糖肽作為免疫調節劑，用于惡性腫瘤放、化療中改善免疫功能低下的輔助治療。
相對而言，頭孢曲松為治療用藥，甘露聚糖肽為輔助用藥，故應首先輸注頭孢曲松，后輸液甘露聚糖肽。
基于組間配伍禁忌
配伍禁忌不僅存在于同組輸液里的兩種或多種藥物，如具有配伍禁忌的兩組輸液在使用過程中間隔時間太短或不沖管，在輸液管甚至患者體內也可能發生理化或藥效學上的變化。
醫囑分析：
頭孢曲松鈉的說明書中就明確寫到：本品不能加入哈特曼氏、林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。
故這三組輸液中，頭孢曲松組跟葡萄糖酸鈣組應盡可能間隔開，以減少兩者體外或體內的接觸機會。輸液順序應為：頭孢曲松組→氯化鉀組→葡萄糖酸鈣組。
基于時辰藥理學
對人體來講，病理過程及機體對致病原或藥物的反應具有節律性。由于用藥時間不同，給予相同劑量的藥物后，其作用強弱有很大差異。
故臨床用藥時需考慮時間因素，以期把藥物的療效、毒性或副作用分開，使療效最好而毒性或副作用最低。
醫囑分析：
人體激素分泌呈晝夜節律性變化，分泌的峰值在早晨7:00-8:00，將糖皮質激素一天的劑量于早晨給藥，可減輕對下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統的反饋抑制，避免出現腎上腺皮質功能下降、皮質萎縮等嚴重后果。
故這兩組輸液中，地塞米松應在早晨7:00-8:00給藥，以期降低其不良反應。輸液順序應為：地塞米松組→異甘草酸鎂組。
基于儲存時限
性質不穩定的藥品輸液如果放置時間過長，可引起藥物降解、有效成分含量降低，影響藥品療效；甚至會有微生物污染、院內感染風險。
醫囑分析：
甲鈷胺注射液屬于不穩定藥物，見光易分解，開封后應立即使用，且注意避光。
而按規定稀釋好的卡鉑注射液在潔凈的室溫條件下可保持8小時穩定。故輸液順序應為：甲鈷胺組→卡鉑組。
基于用藥頻次
給藥頻次主要由藥物半衰期的長短和藥物在體內消除的快慢決定，間隔時間太長或太短都有可能影響藥物的療效和不良后果。
考慮輸液順序時既要保證用藥具有合理的間隔時間，還要考慮患者的正常生活休息規律，提高患者用藥的依從性。
醫囑分析：
這三組輸液中，如果首先輸注艾普拉唑鈉和卡絡磺鈉，將會推遲首組萬古霉素的使用時間。
而萬古霉素的用藥頻次為每12小時一次，當輸注第二組萬古霉素時，時間可能在凌晨左右，可能會影響患者的休息，降低藥物依從性。
故輸液順序應為：萬古霉素第一組→艾普拉唑組→卡洛磺鈉組→萬古霉素第二組（第一組12h后）。
基于具體的用藥方案
這類情況多見于化療方案。腫瘤的發病機制復雜，臨床上多采用聯合用藥來治療。
而抗腫瘤藥物因其物理和化學特性的不同，在聯合給藥順序上有特定的要求，避免導致療效降低，甚至發生嚴重不良反應。
醫囑分析：
紫杉醇主要通過肝臟代謝，當順鉑先于紫杉醇給藥時，順鉑可抑制肝P450酶，降低了紫杉醇的清除率，造成紫杉醇藥物蓄積，使紫杉醇的骨髓抑制毒性增加。
故輸注順序應為：紫杉醇組→順鉑組。
下面總結分析出一些常見的化療方案用藥順序，供臨床參考，詳見下表。
表1 常見化療方案用藥順序
現在回到本文開頭提到的輸液順序問題，單從藥物因素去考慮，建議先輸注甘露醇、地塞米松組，后輸注蘭索拉唑組，最后輸注氨基酸、脂肪乳、醋酸鈉林格組。
臨床上輸液情況復雜，輸液順序應根據患者情況和藥物因素個體化調整，不應一概而論，合理選擇輸液順序，避免藥害事件發生，使患者受益。
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