慢性病的防治結合是降低并發癥的發生，減少患者的痛苦，改善疾病的預后，提高患者生活質量的有效辦法，然而，大多患者重視的還僅僅是疾病的治療，忽略或降低了慢性病危險因素預防工作的重要性。應注重慢病防治關口前移，同時做好高危人群的管理。目前，慢性病管理是落實防治結合的重要手段，慢性病管理是通過預防、治療和管理的有效銜接，能改善患者的健康狀況，減少早死和傷殘，能最大程度地提高慢性病防控效果。

在慢病管理中，全科醫生團隊專業化管理、志愿者團隊參與、患者自我管理是三個要素，內容是社區醫生開展慢性病高危人群篩選、生活方式干預、定時隨訪與監測，組織健康知識講座，對慢病患者實行規范化、系統化和信息化管理。如何落實好慢病管理，社區醫生著實動過一番腦筋，有“積分卡”，有“體檢票”，有“手機 APP”，有各種“俱樂部”，患者現身說法等等，這的確在慢病管理中發揮了積極的作用，也形成了多種有效模式。然而，傳統的慢病患者管理中的家庭因素往往被忽略，本文探討的是在慢病管理中如果發揮好家庭/家屬的積極作用。

慢病管理模式中的創新照護模式中提到的微觀層面就是指患者和家庭，患者自我管理的家庭支持是有效開展慢病管理的前提。從慢病患者的角度看，每月與醫生接觸是時間主要是在看病取藥的幾個小時，大多時間是與家庭成員在一起，而慢性病的危險因素中60%以上是與家庭生活密切相關。在個人生活中，家庭占有十分重要的作用，長期共同生活的家人常常有很多相同的飲食、行為方式。每一個家庭都是社會的細胞，也是亞健康狀態產生、發展的重要因素。因此，慢病管理的對象除慢病患者外，還應該加強對患者家屬的健康教育，引導患者家庭改變不良生活習慣，重點是戒煙、低油、減鹽、限酒，改變不合理膳食，減少靜坐，增加適量運動等內容。

北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心就糖尿病防控中嘗試社區慢病管理聯合家庭保健員的工作取得一定的成效。“家庭保健員”是指家庭成員中經過系統培訓，掌握了一定慢性病防治知識和技能，能夠承擔起家庭成員間的健康教育健康生活方式指導，督促家庭成員改變不良生活方式，并能與社區醫務人員相互聯絡、相互配合，起到溝通作用的家庭成員。家庭作為社會的基本單位，可以為患者提供支持、服務、資源及其他形式的幫助。在慢病管理中，實施以家庭為單位的健康管理模式，是將一個家庭作為單元和整體來實施健康管理，家庭保健員培養活動是一種新型的社會動員與社會服務方式，家庭保健員是慢病患者的家庭成員，甚至很多保健員本身就是慢病患者，更是家人飲食起居的主要力量，以家庭保健員作為健康教育的傳播人和健康行為監督人，家庭成員更容易接受，整個家庭的不良生活方式也更容易改正，因此以家庭保健員聯合慢病管理防治糖尿病必然有更高的效率。

以家庭為中心的慢病管理通過對家庭成員實施慢病管理指導，促進家庭成員為患者創造更好的家庭環境及物質條件，提供精神支持，有利于提高患者自我管理能力和患者生活質量。

高血壓慢病管理中血壓監測是評估療效和指導用藥的重要手段。家庭自測血壓具有真實、可靠、簡便等諸多優點越來越被專家學者重視和提倡，其應用于社區高血壓慢病管理中能提高社區高血壓檢出率、改善患者依從性和血壓控制，具有重要價值和作用。調查發現我國高血壓患者自測血壓意識不強，血壓監測通常依賴門診醫生。部分患者雖然購置了血壓計，但往往不能正確使用，或不能長期堅持測量，或測量后不能及時將異 常血壓數據反饋給醫生，以致沒有采取相應措施，這提示我們應該在高血壓慢病管理中加強對家庭自測血壓的健康宣教，注重以家庭為中心的慢病管理。研究證實以家庭為中心共同管理高血壓，可有效控制患者收縮壓、舒張壓，并且提升患者自我效能、運動能 力以及自我管理能力。

研究發現，家庭慢病患病率較高，但遵醫行為較差。廣州市荔灣區在家庭式慢病管理中結合醫聯體-家庭簽約服務制的管理模式被證實切實有效。醫聯體-家庭簽約服務制的優點在于其能夠針對性地對家庭成員的慢病進行管理，針對性的管理可以隨時與團員溝通，并針對個人的遺傳因素、家居環境、飲食習慣、行為習慣、用藥習慣、文化水平等制訂個性化管理方案，也能實時對家庭慢病進行指導并傳輸相關疾病的知識，所以患者更容易了解相關疾病知識，對服用藥物的依從性會更高，家庭不良行為也會發生改變。

在糖尿病的慢病管理中非藥物方法干預更有效。通過健康生活方式重建和非藥物干預，注重機體內部多系統功能平衡，以及社會適應能力，心理壓力、睡眠監測、運動、飲食等，進行全維度健康管理，可以改變目前糖尿病管理中對血糖指標管理比較重視的現況。有研究證實，慢病非藥物干預、生活方式重建，對于解決目前慢病治療費用開銷大的社會問題，樹立國人積極防病的信心等，或有積極意義。

目前的健康教育行動往往無法避免有知識、無態度或者有態度、無行為改變的問題。只干預個體的方法即便能夠取得短期效果，在不改變患者所處環境的條件下干預效果也難以保持。如果不對患者所處的家庭環境進行干預而僅僅對患者個體實施干預，將難以改變患者的自我，而消極的自我必然會給心理狀態以消極影響并最終消極地生理活動。慢性病的產生常常是多年不良生活方式積淀的結果，因此管理過程一定是健康生活方式 的整體重塑，涉及時間、環境、壓力、飲食、運動、心理、睡眠等多維度的人生長期規劃。這說明社區慢病管理團隊僅有醫生、護士是遠遠不夠的，更需要營養、心理咨詢、運動指導等相關人員組成的綜合團隊，或者具備更全面能力的公共衛生人員，才能實現更全面、系統的健康管理。

慢病管理是對慢性病人和高危人群的管理，包括對其合理膳食、行為習慣、健康心理等多方面的管理和干預，宣傳正確的慢病管理理念、知識、技能。改善慢病家庭成員的行為方式、定期體檢 , 將慢病患者家庭未患病成員早期納入慢病管理范疇，調動家庭資源規范管理慢病患者將對慢病防控起到積極而有效的作用。

針對家庭中的慢病成員遵醫行為較差，除了需要完善社會醫療保險制度、提供便捷經濟的社區衛生服務外，更重要的是應充分利用城市家庭功能良好、家庭內外部資源豐富及家庭權力均衡等優勢，在社區以家庭為單位展開慢病管理。做到以患者為中心、家庭為單位、社區為范圍，充分發揮個人及其家庭的主觀能動性。管理中以藥物治療和生活方式為重點，以改善慢病患者遵醫行為為目的，為患者選擇恰當合適的隨訪時間和項目，定期評估其管理效果，可提高慢性病管理質量。

天津市濱海新區疾病預防控制中心  劉明法