抑郁癥是老年患者常見病，65 歲以上的成年人患病率高達 42.0%。難治性抑郁癥（TRD）的發生在臨床實踐中比較常見，多達 60% 的患者沒有達到足夠的抗抑郁治療后反應。來自加拿大卡爾加里大學的 Bayoumi 醫生等介紹了一例老年 TRD 病例，近期發表在 Journal of Psychiatry & Neuroscience 雜志上，一起來看一下。

病例詳情

一位 66 歲的女性 TRD 患者，曾嘗試過 2 種治療試驗，一種是經過 12 周舍曲林升至 150 mg 的試驗，另外一個是 12 周的文拉法辛升至 225 mg 的試驗。

其臨床表現最初為情緒低落和興趣缺失，不再享受與孫子在一起的時間。此外，還伴有疲勞、體重減輕、食欲減退、失眠、認知減弱和不自覺的自殺想法。患者女兒訴患者與發病前的功能水平有所改變。

患者 51 歲時丈夫因車禍去世后有過 1 年的抑郁發作病史。曾接受過舍曲林 50 mg 治療兩年。母親患有重度抑郁癥家族史和較久遠的酒精濫用史。目前的患者健康問卷（PHQ）-9 得分為 16，廣泛性焦慮障礙（GAD）7 得分為 11。

起初考慮增加鋰制劑用量，但是患者由于骨關節炎經常使用布洛芬，擔心鋰毒性。因此，初步評估患者病情后，將阿立哌唑增量至 2 mg/d；2 周后增加到 5 mg。此后不久，病人出現支氣管炎并開始應用克拉霉素。

2 天后患者開始變得極度焦慮、緊張并有自殺傾向，于急診科就診。入院后繼續服用阿立哌唑 1 mg/d 直至抗生素療程結束，出院后 2 周滴定增量至 2.5 mg/d，情緒癥狀 4 周后緩解；PHQ-9 得分為 4，GAD 得分為 3。

啟發

TRD 治療方案包括增加循證心理治療、繼續藥物治療和切換至神經刺激治療，例如電休克療法或經顱磁刺激。藥物治療包括：更換一種不同的抗抑郁藥物單藥治療，或在第一個抗抑郁藥物治療的基礎上增加另一種藥物。對于應用過一線或二線抗抑郁藥物（通常一種選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑或 5- 羥色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑）并有一定效果的病人，下一步可以加入鋰制劑或非典型抗精神病藥物。

該病例中醫生加用了阿立哌唑，而阿立哌唑和克拉霉素存在一定的藥物相互作用（克拉霉素是一種細胞色素 P450 3A4 抑制劑，和阿立哌唑是相同的同工酶底物），導致阿立哌唑的血藥濃度增加，進而出現劑量相關的副作用（在這種情況下可出現靜坐不能和 / 或激活）。

因此，臨床工作中需要高度警惕藥物間相互作用，尤其是老年人。